第662号　2019.02.15-------------------------------------------
 
　　　　　　　　　　　Medical safety club　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　 https://www.sjnk-rm-medical.com/
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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▼今週の目次
　1.回覧用イラストニュース
　　「日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第55回報告書（2）院内で調製
　　　している薬品の管理に関連した事例」
　2.読み物（安全情報、参考文献など）
　3.イベント・セミナー
 

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■１■　　　　　　　　　　回覧用イラストニュース　　　
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・「日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第55回報告書（2）院内で調製
している薬品の管理に関連した事例」
https://www.sjnk-rm-medical.com/news/illust/9557
 

→前回に引き続き、第55回報告書より「院内で調製している薬品の管理に関連した事例」
をご紹介します。医療機関で使用する薬品には、院内で濃度を調製して使用するものも存
在しますが、保存容器や保存場所によっては誤認の原因となり得ます。人間は間違えるも
の、特に忙しい環境下ではヒューマンエラーが起こりやすいことを前提に、誤認しやすい要
因となるものを排除した環境へ変えていくことが大切です。KYT（危険予知トレーニング）を
実践しましょう。
 

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
https://www.sjnk-rm-medical.com/news/illust
 

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■２■　　　　　　　　　読み物（安全情報、参考文献など）　　　
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　※注：外部サイトに接続します。セキュリティー対策などご注意ください。
 

・日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）
　医療事故の再発防止に向けた提言　第7号　一般・療養病棟における非侵襲的
　陽圧換気（NPPV）及び気管切開下陽圧換気（TPPV）に係る死亡事例の分析
https://www.medsafe.or.jp/uploads/uploads/files/teigen-07.pdf
 

・厚生労働省医薬・生活衛生局医薬安全対策課
　「使用上の注意」の改訂について（平成31年1月10日薬生安発0110第2号）
https://www.mhlw.go.jp/content/000466533.pdf
 

・総務省
　平成29年度　医療機関における電波利活用推進のための取組事例集2（ヒヤリ
　ハット事例編）（平成30年3月）
https://www.emcc-info.net/medical_emc/pdf/medical_trouble.pdf
 

・千葉県看護協会
　医療安全シリーズ　第28回　胃管挿入に係る死亡事例
http://www.cna.or.jp/pdf/safety_128.pdf
 

・医療安全推進者ネットワーク
　No.376 「電気焼灼手術を受けた患者が、軟膏（ピリミジン拮抗性抗腫瘍剤）
　の副作用で潰瘍が広がり後遺症が残る。主治医の投与の方法が不適切とした地
　裁判決」
http://www.medsafe.net/precedent/hanketsu_0_376.html
 

▼このコーナーの過去の掲載情報はこちら▼
https://www.sjnk-rm-medical.com/news/readings
 

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■３■　　　　　　　　　　　イベント・セミナー　　　
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　※注：外部サイトに接続します。セキュリティー対策などご注意ください。
 

・医療安全全国共同行動
　医療安全セミナー「ImSAFER研修」 in東京
http://kyodokodo.jp/seminer/annai/20190316-17
 

・京都府看護協会
　2019年度　医療安全管理者養成講習会
https://www.kyokango.or.jp/education/searchDetails.html?category_id=190
 

・国際医療リスクマネージメント学会
　医療安全認定臨床コミュニケーター実習研修2019年度基礎編
　（医療安全推進研修会）臨床コミュニケーションの基礎と医療事故の予防
http://www.iarmm.org/J/CCT2019/
 

・国立国際医療研究センター病院　AMR臨床リファレンスセンター
　AMR対策　臨床セミナーin熊本
http://amr.ncgm.go.jp/information/20190111162851.html
 

・日本医療メディエーター協会九州支部
　第1回コンフリクト・マネジメント・セミナー（基礎編）
http://jahm.org/pg248.html
 

▼このコーナーの詳しい検索ページはこちら▼
https://www.sjnk-rm-medical.com/news/eventseminor
 

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□会員専用ＩＤ・パスワードをお忘れになった場合、新規にＩＤを作成する方法
等につきましては下記URLをご参考にお手続きを進めてください。
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