第636号　2018.07.20 -------------------------------------------
 
　　　　　　　　　　　Medical safety club　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　 https://www.sjnk-rm-medical.com/
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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▼今週の目次
　1.回覧用イラストニュース
　　「医療事故調査・支援センター　医療事故の再発防止に向けた提言　第4号
　　　気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」
　2.読み物（安全情報、参考文献など）
　3.イベント・セミナー

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■１■　　　　　　　　　　回覧用イラストニュース　　　
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・「医療事故調査・支援センター　医療事故の再発防止に向けた提言　第4号
　　気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」
https://www.sjnk-rm-medical.com/news/illust/8990

→気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例は、以前から同
様の事例が複数例発生し、死亡する事態に至っている事から、今回のテーマとし
て取り上げられました。気管切開術は呼吸管理や肺炎予防、気道の確保などの生
命維持のために実施されますが、気管切開に伴う合併症は生命の危険に陥る可能
性があり、医療従事者はそのリスクと対処するための方法を理解する必要があり
ます。

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
https://www.sjnk-rm-medical.com/news/illust

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■２■　　　　　　　　　読み物（安全情報、参考文献など）　　　
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　※注：外部サイトに接続します。セキュリティー対策などご注意ください。

・厚生労働省医薬・生活衛生局医薬安全対策課
　「使用上の注意」の改訂について
　薬生安発0710第1号　平成30年7月10日
https://www.mhlw.go.jp/content/000331520.pdf

・医薬品医療機器総合機構PMDA
　平成29年度厚生労働行政推進調査事業費補助金(厚生労働科学特別研究事業)
　「注射用抗がん剤等の適正使用と残液の取扱いに関するガイドライン作成のた
　めの研究」結果について(情報提供) (厚生労働省より発出)
https://www.pmda.go.jp/files/000224691.pdf

・千葉県看護協会
　医療安全シリーズ　第26回　上司である看護部長の責任の有無
http://www.cna.or.jp/1050.pdf

・医療安全推進者ネットワーク
　No.362 「県立病院での経皮的冠動脈形成手術(PTCA)終了直後に、患者に急
　性冠閉塞が起こり、低酸素脳症に陥りその後死亡。冠動脈バイパス手術(CABG)
　を第一選択とすべき義務や、急変後速やかに経皮的心肺補助装置(PCPS)を装着
　すべき義務を怠った過失を認めた高裁判決」
http://www.medsafe.net/precedent/hanketsu_0_362.html

・日本輸血・細胞治療学会　ヘモビジランス小委員会
　輸血製剤副反応動向 -2016-
http://yuketsu.jstmct.or.jp/wp-content/uploads/2018/06/d1cac760f68752cfab338a81d461bf57.pdf

▼このコーナーの過去の掲載情報はこちら▼
https://www.sjnk-rm-medical.com/news/readings

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■３■　　　　　　　　　　　イベント・セミナー　　　
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　※注：外部サイトに接続します。セキュリティー対策などご注意ください。

・日本看護協会　神戸研修センター(※申込受付延長)
　NO.214　在日・訪日外国人が安心して医療を受けるために必要な知識
https://nerc-entry.nurse.or.jp/shousaiView.php?t=1531808273&cd=2018214

・山梨産業保健総合支援センター
　「職場のパワーハラスメント防止の取り組み」～お互いを尊重しあって、働きやすい・
　風通しの良い職場を作るために～
http://www.yamanashis.johas.go.jp/seminar/3468

・福井県看護協会
　｢福井豪雪　自分達は医療従事者として　何が出来たか　何が出来なかったか｣
　～平成30年2月の福井豪雪からの振返り～
http://kango-fukui.com/files/content_type/type019/463/201806281412301317.pdf

・全日本病院協会
　平成30年度　第3回医療安全管理体制相互評価者養成講習会【運用編】
https://www.ajha.or.jp/seminar/other/pdf/180709_3.pdf

・地域医療振興協会　地域医療安全推進センター
　【医療対話推進者養成研修 1】
https://www.jadecom.or.jp/iryou-anzen/guide/img/h30/pdf_guide30_5_01.pdf

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