第614号　2018.01.26 -------------------------------------------
 
　　　　　　　　　　　Medical safety club　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　 https://www.sjnk-rm-medical.com/
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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▼今週の目次
　1.回覧用イラストニュース
　　「日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第51回報告書1　薬剤の
　　　疑義照会に関連した事例」
　2.専門家コラム
　　「医療安全管理者のための短編小説集「むすび」」第2回
　3.読み物（安全情報、参考文献など）
　4.イベント・セミナー

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■１■　　　　　　　　　　回覧用イラストニュース　　　
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・「日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第51回報告書1　薬剤の
　　疑義照会に関連した事例」
https://www.sjnk-rm-medical.com/news/illust/8520

→日本医療機能評価機構より「医療事故情報収集等事業 第51回報告書」が公表さ
れました。分析のテーマより「薬剤の疑義照会に関連した事例」についてご紹介
します。前回の第50回報告書では、「薬剤の疑義照会に関連した事例」の1回目の
分析として報告された事例の概要を整理し、主な事例が紹介されています。第51
回報告書では、疑義照会を行うべきところ行わなかった事例について、さらに分
析されていますので、是非ご確認下さい。

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https://www.sjnk-rm-medical.com/news/illust

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■２■　　　　　　　　　　　　 専門家コラム
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　今週は3週にわたってお送りしている、安全管理者のための短編小説集「むすび」の
第2回をお届けします。皆さんにエールをお送りするつもりで、この短編集を作りました。
これは3編全てで一つの物語になっています。最初の章で終えずに、ぜひ最後までお読
みください。

・第2回　安本理沙　内科病棟勤務　看護師　二十五歳
https://www.sjnk-rm-medical.com/expert/8521

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https://www.sjnk-rm-medical.com/expert/8495

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https://www.sjnk-rm-medical.com/expert

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■３■　　　　　　　　　読み物（安全情報、参考文献など）　　　
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　※注：外部サイトに接続します。セキュリティー対策などご注意ください。

・日本医療安全調査機構
　医療事故の再発防止に向けた提言　第3号
　注射剤によるアナフィキラシーに係る死亡事例の分析
https://www.medsafe.or.jp/uploads/uploads/files/teigen-03.pdf

・医薬品医療機器総合機構PMDA
　オランザピン製剤の使用に当たっての留意事項について　平成29年12月25日付
　（厚生労働省より発出）
http://www.pmda.go.jp/files/000221974.pdf
　イノツズマブ オゾガマイシン（遺伝子組換え）製剤の使用に当たっての留意
　事項について　平成30年1月19日付（厚生労働省より発出）
http://www.pmda.go.jp/files/000222256.pdf

・医療安全推進者ネットワーク
　No.350 「手術後の高カロリー輸液療法中に患者が衝心脚気により死亡。医師
　がビタミンB1の混入投与を失念した過失があるとして、病院側に損害賠償を命
　じた高裁判決」
http://www.medsafe.net/precedent/hanketsu_0_350.html
　No.351 「サンディミュン投与による免疫抑制療法を行っていた再生不良性貧
　血患者に対して投与を中止したが、患者が死亡。サンディミュンの再投与が遅
　れたとして県立病院側の責任を認めた高裁判決。」
http://www.medsafe.net/precedent/hanketsu_0_351.html

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https://www.sjnk-rm-medical.com/news/readings

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■４■　　　　　　　　　　　イベント・セミナー　　　
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　※注：外部サイトに接続します。セキュリティー対策などご注意ください。

・全日本病院協会
　平成29年度　第19回　地域防災緊急医療ネットワーク・フォーラム開催の
　ご案内「弾道ミサイル発射への対応を考える」
https://www.ajha.or.jp/seminar/netf/pdf/180118_1.pdf

・熊本県医療事故調査等支援団体連絡協議会・熊本県看護協会
　平成29年度　第1回医療安全研修会
　―医療事故調査制度に学ぶ医療安全―開催
http://www.kna.or.jp/info/result.php?id=570

・国際医療リスクマネージメント学会
　医療安全認定臨床コミュニケーター実習研修2018年度基礎編(医療安全管理
　研修会)― 臨床コミュニケーション基礎実習 (第9回)―
　臨床コミュニケーションによる医療事故とその予防
http://www.iarmm.org/J/CCT2018/

・日本医療機器学会　安全対策委員会
　第17回医療機器安全対策研究会
　テーマ：医療機器安全管理責任者　制定10年を迎えて
http://www.jsmi.gr.jp/wp-content/uploads/2017/12/17anzen20180217.pdf

・日本医療安全学会総会事務局
　第4回日本医療安全学会学術総会　※当日参加申込受付可
http://jpscs.org/4thJPSCS/

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等につきましては下記URLをご参考にお手続きを進めてください。
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