第３８０号 | Medical safety club

2012.11.05 第３８０号

第380号　2012.11.02 --------------------------------------------------------

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Medical safety club　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　http://www.sjrm-medical.com/
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　NKSJ Risk Management, Inc.
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　11月に入り、当事務局のある東京では、日増しに空気が乾燥してくるのが感じら

れます。私事ですが筆者は最近、今シーズン初の静電気被害に見舞われました。

指先にパチッと痛みを感じた、それだけのことですが、何度経験しても嫌なもので

す。
　そんな厄介な静電気ですが、実は私たちの身近にある便利なものにうまく利用さ

れてもいます。たとえばコピー機は、原稿に光を当て、光が反射しない文字などの

黒い部分に、静電気の力によってトナーと呼ばれる粒子状のインクが乗ることで複

写される仕組みになっています。
　しかし医療の現場では、恩恵を受ける以上に、静電気による医療機器の誤作動

や不具合、またホコリの付着等衛生面の問題など、気をつけなければいけないこ

とも多い状況です。静電気自体は自然現象ですが、ヒューマンファクターで事故に

つながるのを防ぐことはできます。この時期は特に意識的に注意するようにしまし

ょう。

【参考】厚生労働省医療安全対策情報「第11回集計医療用具情報」
　　　　 ※No.5に静電気による誤作動の事例報告あり
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/1/syukei11/8.html
（accessed on 2012/11/02）
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■今週のMedical safety clubをお届けいたします。
　
▼今週のみどころ
　●回覧用イラストニュースは、日本医療機能評価機構　薬局ヒヤリ・ハット事例
　　収集・分析事業「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業平成23年年報」の
　　話題です。
https://www.sjrm-medical.com/news/illust/2439

　●イベント・セミナー、読み物のコーナーでは、
　（５）一般社団法人　日本輸血・細胞治療学会＜九州支部＞
　　　　第59回総会/第80回例会
　（６）医薬品医療機器総合機構PMDA
　　　　医薬品・医療機器等安全性情報　No.295
　（７）全老健共済会
　　　　リスクマネジメントコラム
　　　　第105回【4回シリーズ：第1回】誤伝達を防ぐ
　（11）日経メディカルオンライン
　各種記事
　などを★要チェック★としています。是非ご覧ください。

　●専門家コラムは、新シリーズ「医療機関におけるコミュニケーション～組織内
　　のコミュニケーション～」の「第１回コミュニケーションの基本」「第２回コミュニ

　　ケーション・エラーの例」をお届けします。
第１回　https://www.sjrm-medical.com/expert/2434
第２回　https://www.sjrm-medical.com/expert/2435

　●医事紛争事例は、医療安全対策の常識と工夫から
　　「No.20　インフォームド・コンセントの実践」をお届けします。
https://www.sjrm-medical.com/dispute/commonsense/2430

▼お知らせ
・11月23日（金）休刊のご案内
　通常Medical safety clubは第5金曜日は、休刊(利用規約ご参照)とさせてい

　ただいておりますが、今月は第4週が祝日のため、第4週を休刊、第5週配信とさ

　せていただきます。あらかじめご了承いただきますよう何卒よろしくお願いいたしま

　す。

　　　　　11月 9日（金）　　第381号　配信
　　　　　11月16日（金）　　第382号　配信
　　　　　11月23日（金）　　　休刊
　　　　　11月30日（金）　　第383号　配信

・記事訂正のお知らせ
　医事紛争事例　医師が選んだ医事紛争事例　No.15　産婦人科（2）
　「出産後に大量肺出血を起こし新生児死亡」の一部訂正を行いました。
　既に印刷されてお手元にある方は、大変お手数ですが訂正後のものを
　もう一度ダウンロードしていただきますようよろしくお願いいたします。
https://www.sjrm-medical.com/dispute/doctor/2237

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■１■　　　　　　　　　　　ニュース・イベント　　　
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
　回覧用イラストニュースとは（https://www.sjrm-medical.com/news/illust）

・薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業平成23年年報
https://www.sjrm-medical.com/news/illust/2439

→薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業は、引き続き今年も昨年度の年報を公
　表しました。この報告書は、薬局の事例を集計したものになりますが、疑義照
　会を含めて、薬局に限らず薬を取り扱う全ての施設で起こり得る事例も多く見
　受けられます。院外処方を取り扱う薬局と、処方箋を作成する施設の連携は、
　患者さんへの適正な投薬にとても重要です。そのような観点からも、これらを
　院内での有益な情報としてお役立てください。

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
http://www.sjrm-medical.com/news/illust

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■イベント・セミナー情報■
（１）公益財団法人　日本医療機能評価機構
　・病院機能評価ご相談会
　　　日時：[1]2013年1月24日（木）
　　　　　　 [2]2013年2月28日（木）
　　　　　　 [3]2013年3月28日（木）
　　　　　　 13:00～16:40
　　　場所：日本医療機能評価機構　会議室（千代田区）
　　　対象：病院機能評価の受審を検討されている病院
　　　参加費：無料（原則1病院1回のみのご利用）
　　　締切：開催日の2週間前、または定員になり次第締切
［1］http://jcqhc.or.jp/event/2013/01/---17.html
[2]http://jcqhc.or.jp/event/2013/02/---18.html
[3]http://jcqhc.or.jp/event/2013/03/---19.html

（２）ICD制度協議会
　・第153回ICD講習会
　　※第44回日本小児感染症学会総会・学術集会時
　　　日時：11月25日（日）16:30～18:00
　　　場所：北九州国際会議場（北九州市）
　　　テーマ：感染症診療における正確な診断と適切な治療の重要性
　　　参加費：無料（開催学術集会に参加される場合は別途学会参加費要）
http://www.icdjc.jp/klist.html

（３）日本医療機器産業連合会
　・「コード標準化のグローバル動向と、医療安全・流通効率化に向けた利活用」
セミナー
　　　日時：2013年1月24日（木）12:30～16:30
　　　場所：ニッショーホール（港区）
　　　参加費：医機連・賛助会員　6,000円
　　　　　　　　　　　非会員 8,000円（共に消費税込、テキスト代含）
http://www.jfmda.gr.jp/course/index.html#p07

（４）公益社団法人　日本看護協会
　・療養病棟・介護施設における肺炎予防（予定）
　　　日時：12月6日（木）9:30～16:30／12月7日（金）9:30～16:30
　　　場所：神戸研修センター（神戸市）
　　　参加費：　会員　15,000円
　　　　　　　非会員　22,500円
https://nerc-entry.nurse.or.jp/shousaiView.php?t=1351667122&cd=2012234
研修検索ページ↓
http://www.nurse.or.jp/nursing/education/training/index.html

★要チェック★
（５）一般社団法人日本輸血・細胞治療学会＜九州支部＞
　・第59回総会／第80回例会
　　　日時：12月1日（土）9:30～17:40
　　　場所：B-CON PLAZA 別府国際コンベンションセンター国際会議場（別府市）
　　　参加費：2,000円
　　　プログラム：「輸血管理／輸血部から院内医療安全委員会に報告した
　　　　　　　　　「インシデント・アクシデント」レポートの解析」など
http://www.jstmct.or.jp/jstmct/Branch/Kyusyu.aspx

▼このコーナーの詳しい検索ページはこちら▼
http://www.sjrm-medical.com/news/eventseminor

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■読み物（安全情報、参考文献など）■
★要チェック★
（６）医薬品医療機器総合機構PMDA
　・10/31　医薬品・医療機器等安全性情報　No.295
http://www.info.pmda.go.jp/iyaku_anzen/file/PMDSI295.pdf

　・10/30　使用上の注意の改訂指示
               メキシレチン塩酸塩（経口剤）
               メキシレチン塩酸塩（注射剤）
               イマチニブメシル酸塩など
http://www.info.pmda.go.jp/kaitei/kaitei2012.html

★要チェック★
（７）全老健共済会
　・10/29　リスクマネジメントコラム
　　　　　第105回【4回シリーズ：第1回】誤伝達を防ぐ
http://www.roken.co.jp/wp/?p=1153&cat=25

★要チェック★
（８）公益財団法人　日本医療機能評価機構
　　医療事故防止事業部　薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
　・10/29　「共有すべき事例」2012年7月分が公開されました。
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/sharing_case/index.html

（９）医療情報サービス Minds
　・10/31　コクラン・レビュー・アブストラクト2012 issue 6から
　　　　　 51レビューの日本語訳が追加掲載されました。

　・10/31　コクラン・レビュー・アブストラクト2010 issue 4、2012
issue 3、5から3レビューの日本語訳が追加掲載されました。
http://minds.jcqhc.or.jp/n/top.php

（10）日本福祉用具・生活支援用具協会
　・10/29　「福祉用具に関する重大事故情報の速報」（消費者庁公表）
　　　　　　   ・重大製品事故であって、製品起因が疑われる事故
　　　　　　   ・重大製品事故であって、製品起因か否か特定できない事故
　　　　　　   ・原因究明調査を行ったが、製品に起因して生じた事故かどうか
                 不明であると判断した事故
　　　　　　   ・製品起因による事故ではないと考えられ、今後、第三者判定委
                 員会において審議を予定している案件
　　　　　　   ・製品起因による事故ではないと判断した事故
　　　　　　   ・重大事故ではなかった事故
　　　　　　   ・重大事故集計
http://www.jaspa.gr.jp/accident/index.html

★要チェック★
（11）日経メディカルオンライン
　・10/29　連載：判例に学ぶ医療トラブル回避術
　　　　　判例解説●名古屋地裁2007年6月14日判決
　　　　　患者に適切に告知すれば近親者への説明義務なし
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/dispute/201210/527355.html

　・10/28　連載：なにわのトラブルバスターの「患者トラブル解決術」
　　　　　スペシャル対談「病医院は警察とどう付き合うべきか？」（その3）
　　　　　最も悩ましい「診療拒否」問題、私ならこうする！
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/naniwa/201210/527266.html

（12）日経ドラッグインフォメーション
　・10/30　コラム：笹嶋勝の「クスリの鉄則」
　　　　　交感神経遮断薬―ベータ遮断薬（3）
　　　　　個々のベータ遮断薬の特徴
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/di/column/tessoku/201210/527424.html

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■その他■
（13）公益社団法人　日本理学療法士協会
　・10/31　ニュースWeb版
　　　　　「「特定行為」と認証制度検討つづく～厚労省・チーム医療推進会
議～」が掲載されました。
http://www.japanpt.or.jp/15_jpta_news/web/web_2012_010.html

（14）厚生労働省　医政局
　・10/30　第７回医療裁判外紛争解決（ＡＤＲ）機関連絡調整会議議事録
（9/21付）
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002n7e6.html

（15）日経メディカルオンライン
　・10/30　記者の目（日経ヘルスケアより）
　　　　　あなたの勤務先のホームページ、大丈夫ですか？
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/eye/201210/527314.html

（16）神奈川県看護協会
　・11/1　「看護職員の職場環境を支援する相談窓口を開設しています」
http://www.kana-kango.or.jp/newsimg/2012091400505101.pdf
神奈川県看護協会HP↓
http://www.kana-kango.or.jp/

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■２■　　　　　　　　　　　　専門家コラム
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専門家コラムとは（https://www.sjrm-medical.com/expert）

今週より新たなシリーズとして「医療機関におけるコミュニケーション～組織内の
コミュニケーション～」をスタートします。

・「第１回コミュニケーションの基本」
https://www.sjrm-medical.com/expert/2434

・「第２回コミュニケーション・エラーの例」
https://www.sjrm-medical.com/expert/2435

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https://www.sjrm-medical.com/expert

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■３■　　　　　　　　　　　　医事紛争事例
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「医事紛争事例」とは（https://www.sjrm-medical.com/dispute）

・医療安全対策の常識と工夫から
　No.20　インフォームド・コンセントの実践
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