第358号　2012.05.18 --------------------------------------------------------

　　　　　　　　　　　　　　Medical safety club　　　　　　　
　　　　　　　　　　 　http://www.sjrm-medical.com/

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　NKSJ Risk Management, Inc.
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　みなさんは、ふだん空を見上げることはありますか。
　来週21日、日本の広い範囲で金環日食が見られるということから、観察用のグラ
スが各社から発売されていて、目にされている方も多いと思います。日食のメカニズ
ムはさておき、多くの場所で観察できるため、専用の観察グラスを使用せずに、太陽
を直接見てしまい網膜症になる人が多く発生する危険性が懸念されています。特に
こどもの多い小児科の病棟などでは、要注意です。
ちなみに、これほど広範囲で金環日食が見られる次のチャンスは300年後だそうです。
この機会にぜひ、天体の神秘を体感したいものです。
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■今週のMedical safety clubをお届けいたします。

▼今週のみどころ
・回覧用イラストニュースは日本医療機能評価機構「産科医療補償制度　再発防止に
　関する報告書（第2回）」です。

・イベント・セミナー、読み物のコーナーでは、
（２）医療のTQM推進協議会
　　　医療の改善活動導入推進教育セミナー
（６）医薬品医療機器総合機構Pmda
　　　「ランマーク皮下注120mg投与中における重篤な低カルシウム血症について」
（７）日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業
　　　医療安全情報[No.66]インスリン含量の誤認（第２報）
（８）日本医療機能評価機構　薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
　　　「共有すべき事例」２０１２年２月
（10）日経ドラッグインフォ★要チェック★
　　　コラム：笹嶋勝の「クスリの鉄則」
　　　これでいいのか添付文書
　　　併用禁忌？そうじゃない？併用禁忌薬はなに？メーション
などを★要チェック★としています。是非ご覧ください。

・先週より配信開始の判例に学ぶ「ミトン拘束事件」の第２回をお送りします。
　第２回の今回は「第２節　原審　名古屋高等裁判所における争点・裁判所の
　判断」です。

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■１■　　　　　　　　　　　ニュース・イベント　　　
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■共同通信■
　一週間分のニュースをまとめた「今週の医療事故ニュース」は廃止させていた
　だきました。共同通信ニュースは、平日毎日更新していますのでＷＥＢサイト
　のTOPページよりご覧下さい。
　なお、5月分よりニュースの掲載方法を変更いたしました。1日分の記事を
　１ページでご覧いただけるようになりました。

■回覧用イラストニュース■
　回覧用イラストニュースは、院内で共有していただきたい情報や医療安全に関
　する重要な動向等について、そのポイントをイラスト入りでまとめています。
  院内ＬＡＮや院内掲示、職場回覧などでご活用ください。

・産科医療補償制度　再発防止に関する報告書（第2回）
https://www.sjrm-medical.com/news/illust/1718

→産科医療補償制度の補償対象数は、2009年1月の運用開始から2012年3月までに
　287件となりました。再発防止委員会は、昨年に引き続き、再発防止に関する
　報告書を公表しました。今回の報告書では、前回公表した15件を含む79件につ
　いて、3つのテーマに沿って再発防止策を提言しています。また、報告書では
　「吸引分娩」の指針を逸脱した事例や、診療記録の不備なども散見されたと
　述べています。「指針に準ずること」や「適切な記録保持」は、産科以外の科
　の方にも共通する重要なテーマです。このような視点からも、皆様にご一読し
　ていただければと思います。　

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
http://www.sjrm-medical.com/news/illust
　

■イベント・セミナー情報■
（１）日本医療メディエーター協会　北関東支部
　・医療コンフリクト・マネジメント研修　基礎編
　　　日時：6月23日（土）9：00～18：00
　　　　　　6月24日（日）9：00～16：00
　　　場所：自治医科大（栃木県）
　　　定員：30名
　　　参加費：30,000円
　　　受付：5月21日（月）～6月8日（金）
http://jahm.org/pg125.html

★要チェック★
（２）医療のTQM推進協議会
　・医療の改善活動導入推進教育セミナー
　　　日時：6月30日（土）9：30～
　　　場所：敬愛会　中頭病院　隣接ちばなクリニック４Ｆ（沖縄県）
　　　対象：これから改善活動を始めようとしている方を主な対象とします
　　　定員：100名
　　　参加費：医療のＴＱＭ推進協議会　会員病院　　 8,000円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　非会員病院　10,000円
http://tqmh.jp/seminer/seminer.htm

（３）医療事故情報センター
　・医療事故情報センター総会記念シンポジウム
　　医療事故調査制度を設計するために
　　～報告と調査の現状と課題から～
　　　日時：5月26日（土）13：00～
　　　場所：ウィンクあいち（愛知県）
　　　参加費：無料　※申し込み不要
　　　定員：150名
http://www3.ocn.ne.jp/~mmic/20120526sinpo.pdf
医療事故情報センターTOP
http://www3.ocn.ne.jp/~mmic/

▼このコーナーの詳しい検索ページはこちら▼
http://www.sjrm-medical.com/news/eventseminor

■読み物（安全情報、参考文献など）■
（４）医学書院
　・5/14　週刊医学界新聞　第2977号
　　　　　【特集】他職種より愛を込めて
　　　　　　　　　院内を駆け回るための18の"Tips"
http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02977_01

（５）医療情報サービスMinds
　・5/15　コクラン・レビュー・アブストラクト2011 issue 6、12から
　　　　　3レビューの日本語訳が追加掲載されました
http://minds.jcqhc.or.jp/n/

★要チェック★
（６）医薬品医療機器総合機構Pmda
　・5/15　「製薬企業からの医薬品の適正使用に関するお知らせ」 に
　　　　　「ランマーク皮下注120mg投与中における重篤な低カルシウ
　　　　　ム血症について」が掲載されました。
http://www.info.pmda.go.jp/iyaku_info/tekisei_kigyou.html

　・5/15　医薬品に関する評価中のリスク等の情報について
　　　　　デノスマブ 重篤な低カルシウム血症
http://www.info.pmda.go.jp/riscommu/riscommu_list.html

　・5/14　医薬品関連通知
　　　　　中国の安全基準値を超えるクロムを含有する薬用ゼラチン等について
http://www.info.pmda.go.jp/iyaku/iyaku_tuuchi.html

★要チェック★
（７）日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業
　・5/15　医療安全情報[No.66]が公開されました
　　　　　インスリン含量の誤認（第２報）
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_66.pdf

★要チェック★
（８）日本医療機能評価機構　薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
　・5/11　「共有すべき事例」２０１２年２月が公開致されました
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/sharing_case/index.html

（９）日経メディカルオンライン
　・5/16　REPORT
　　　　　日経メディカル2012年5月号「特集　医療界を騒がせた あの事件の顛末」
　　　　　転載 Vol.5【ケース4：千葉・ニセ医師事件】無免許で30年近くも診療
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t172/201205/524859.html

（10）日経ドラッグインフォメーション
　・5/16　渡瀬剛人「ER医のMBA奮闘記」
　　　　　患者を上手に待たせる秘訣をディズニーランドに学ぶ
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/blog/kurofunet/twatase/201205/524876_2.html

　・5/14　コラム：古川裕之の「STOP！メディケーションエラー」
　　　　　決して他人事でない、臨床研究の倫理手続き違反
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/di/column/furukawa/201205/524841.html
★要チェック★
　・5/10　コラム：笹嶋勝の「クスリの鉄則」
　　　　　これでいいのか添付文書　　
　　　　　併用禁忌？そうじゃない？併用禁忌薬はなに？
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/di/column/tessoku/201205/524827.html

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
http://www.sjrm-medical.com/news/readings

■その他■
（11）産科医療補償制度
　・5/14　第2回 産科医療補償制度 再発防止に関する報告書
http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/outline/preventreport.html

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■２■　　　　　　　　　　　 　判例に学ぶ
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　判例解説は、えてして医療者個人の過失が問題とされがちですが、「判例に学ぶ」
　は、判例を組織的・システム的な視点で捉えなおすことを試みています。
　つまり、判例を題材にしながら、医療現場一般、みなさまの施設でも同じような
　問題が起こる可能性はないかということを、この資料をもとにご検討していただ
 きたいと、わたしたちは考えています。院内のシステムの見直しに、あるいは、
 勉強会等でご活用いただければ幸甚です。

　　　　　　　　シリーズ：判例に学ぶ「ミトン拘束事件」

　　本判決は、当時80歳の女性入院患者が夜間せん妄状態となって、度々車いすで
　移動したり、ベッド上に起き上がるなど興奮状態が収まらなかったため、当直の
　看護師らにおいて患者の両上肢を抑制具であるミトンでベッドに拘束したこと
　（以下、「本件拘束行為」といいます。）について、本件拘束行為が転倒・転落
　による重大な危険を避けるために緊急やむを得ず行われた行為であって、診療契
　約上の義務に違反するものではなく、不法行為上違法ともいえないと判断し、医
　療機関側の責任を肯定した原審の判断を破棄して、その責任を否定した最高裁の
　判例です。

 「ミトン拘束事件」は5月11日（金）～6月15日（金）まで
　6週に亘ってお届けしています。
　今週は第２回「第２節　原審　名古屋高等裁判所における争点・裁判所の判断」
　をお届けします。

・第２回　第２節　原審　名古屋高等裁判所における争点・裁判所の判断
　　　　　　1. 名古屋高等裁判所における事例の概要　
 　　　　　 2. 争点（抜粋・要約）　
  　　　　　3. 裁判所の判断
https://www.sjrm-medical.com/precedent/1720

　第１回（5/11配信）はこちら↓
　・第１節 ミトン拘束事件　事件の全容
　　　　　　１.事例概要
　　　　　　２.事例の経緯
https://www.sjrm-medical.com/precedent/1680

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https://www.sjrm-medical.com/precedent

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医療リスクマネジメント事業部　Medical safety club 事務局
〒160-0023　東京都新宿区西新宿1-24-1　エステック情報ビル
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