第357号　2012.05.11 --------------------------------------------------------

　　　　　　　　　　　　　　Medical safety club　　　　　　　
　　　　　　　　　　 　http://www.sjrm-medical.com/

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　NKSJ Risk Management, Inc.
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 5月13日は母の日です。皆さんは日頃から感謝の気持ちを示したり、示されたりして
いますか。
某一般消費財メーカーが、母の日を前にアジア・太平洋の12ヶ国で調査を行いました。
 これによると日本の母親は「子供から感謝の気持ちを伝えられたのが、いつだったか
覚えていない」との回答が43％で、12ヶ国中最多だったそうです。
 たったひと言の「ありがとう」を伝えることも、なかなかきっかけがないと難しい
のでしょうか。日本人の国民性も大いに係っているのかもしれませんね。この日にお
母様へ、お子様と一緒に奥様へ、あるいは、母のように慕う方へ、日ごろの感謝の気
持ちを「ありがとう」のひと言に込めて伝えてみてはいかがでしょうか。
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■今週のMedical safety clubをお届けいたします。

▼今週のみどころ
・回覧用イラストニュースは今週はお休みです。

・イベント・セミナー、読み物のコーナーでは、
（１）（社）日本品質管理学会医療の質・安全部会（主催：株式会社テクノファ）
　　　（社）日本品質管理学会（JSQC）医療の質・安全部会開発プログラム
　　　 医療のための質マネジメント基礎講座　～医療安全管理者養成研修対応～
（４）医療安全全国共同行動：
　　　共同行動ウエブマガジン「What's on kyodokodo」No.55　
（７）日本磁器共鳴医学会：災害時のＭＲ検査の安全に関する緊急提言
（10）日経ドラッグインフォメーション
　　　・ヒヤリハット事例に学ぶ　澤田教授の「育薬」道場
　　　　デュロテップ、貼付日と貼付間隔の指定が矛盾
　　　・コラム：笹嶋勝の「クスリの鉄則」
　　　　抗菌薬（2）キノロン系薬の注意点と特徴
などを★要チェック★としています。是非ご覧ください。

・医事紛争事例では、医療安全対策の常識と工夫－京都府保険医協会の経験から　
　No.14　「示談屋」「事故屋」の手口をお届けします。

・今週より6週に亘り（全6回）判例に学ぶ「ミトン拘束事件」をお送りします。
　第１回の今回は「第一節　ミトン拘束事件　事件の全容」です。

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■１■　　　　　　　　　　　ニュース・イベント　　　
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■共同通信■
　一週間分のニュースをまとめた「今週の医療事故ニュース」は廃止させていた
　だきました。共同通信ニュースは、平日毎日更新していますのでＷＥＢサイト
　のTOPページよりご覧下さい。

■回覧用イラストニュース■
　今週は休刊させていただきます。

■イベント・セミナー情報■
★要チェック★
（１）（社）日本品質管理学会医療の質・安全部会（主催：株式会社テクノファ）
　・(社)日本品質管理学会（JSQC）医療の質・安全部会開発プログラム
 医療のための質マネジメント基礎講座
 ～医療安全管理者養成研修対応～
　　　コース：第1回～第14回最終回
　　　　　　　※テーマ、日時等詳細は下記ＵＲＬをご参照ください。
　　　場所：早稲田大学　西早稲田キャンパス（東京都）
　　　参加費：JSQC会員－5,000円（１回）70,000円（全14回）
　　　　　　　一般－7,000円（１回）　98,000円（全14回）
　　　対象：医療機関のQMS推進担当者、医療安全管理者の候補者
　　　　　　医療の質マネジメントに興味のあるQMS審査員、　
　　　　　　QMSコンサルタントの方
http://www.technofer.co.jp/training/iso9000/tq90.html

（２）新社会システム総合研究所
　・～豊富な事例に基づくクレーム対策のノウハウを教えます～
　【福岡開催】実践的・悪質クレーマー対策講座
　　　日時：7月4日(水)13：00～17：00
　　　場所：福岡県中小企業振興センター（福岡）
　　　参加費：1名につき　31，500円（税込）
　　　　　　　同一団体より複数ご参加の場合、
　　　　　　　2人目以降 26，250円(税込)
http://www.ssk21.co.jp/seminar/S_12244.html

（３）神奈川県看護協会
　・医療安全推進ネットワーク　講演会（1）「医療安全管理の実践報告」
　　　日時：6月1日（金）13：30～16：30
　　　場所：神奈川県総合医療会館　7階　講堂
　　　参加費：無料
　　　締切：4月26日～5月28日（月）
http://www.kana-kango.or.jp/studyview/shousai.cgi?kanricd=00910
　　　

▼このコーナーの詳しい検索ページはこちら▼
http://www.sjrm-medical.com/news/eventseminor

■読み物（安全情報、参考文献など）■
★要チェック★
（４）医療安全全国共同行動
　・4/26　共同行動ウエブマガジン「What's on kyodokodo」No.55　
　　　　　・医療安全ワークショップ、詳細プログラムのご案内
　　　　　・「医療安全へのヒューマンファクターズアプローチ入門」が始まります
　　　　　・共同行動事務局の住所が４月から変わりました　
http://kyodokodo.jp/whats_on.html

（５）医療情報サービスMinds
　・5/9　『歯の欠損の補綴』『肺がん検診』のトピックスが
　　　　　公開されました
http://minds.jcqhc.or.jp/n/

（６）医薬品医療機器総合機構
　・5/1　「機器安全対策通知」の「医療機器関連通知」 に平成24年4月27日付
　　　　　通知「ヘモグロビンA1c 測定値の国際標準化に係る対応について」が
　　　　　掲載されました。
http://www.info.pmda.go.jp/mdevices/md-others.html

★要チェック★
（７）日本磁器共鳴医学会
　・3/16　災害時のＭＲ検査の安全に関する緊急提言
http://www.jsmrm.jp/modules/other/index.php?content_id=1

（８）日本病院薬剤師会
　・5/8　「退院時共同指導事例集」について
http://www.jshp.or.jp/cont/12/0508.html

（９）日経メディカルオンライン
　・5/3　Journal Watch Hospital Medicine（英文）
　　　　　ジョイント・コミッションによる認定はケアの質の向上の先駆け
　　　　　【原題】Joint Commission Accreditation
　　　　　　　　　Portends Higher Quality of Care http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/jwhospital/201205/524662.html

★要チェック★
（10）日経ドラッグインフォメーション
　・5/9　ヒヤリハット事例に学ぶ　澤田教授の「育薬」道場
　　　　デュロテップ、貼付日と貼付間隔の指定が矛盾
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/di/hiyari/201205/524786.html

　・4/30　コラム：笹嶋勝の「クスリの鉄則」
　　　　　抗菌薬（2）キノロン系薬の注意点と特徴
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/di/column/tessoku/201204/524607.html

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http://www.sjrm-medical.com/news/readings

■その他■
（11）厚生労働省　医政局
　・4/27　第３回医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会
　　　　　議事次第
　　　　（１）ヒアリング
　　　　（２）調査を行う目的について
　　　　（３）その他
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000028iv0.html
 

　・4/27　法令・通知等
　　　　　　2 個別の安全対策に関するもの
　　　　　「ヘモグロビンA1c 測定値の国際標準化に係る対応について
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/hourei/index.html

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■２■　　　　　　　　　　　医事紛争事例
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　医療事故・紛争事例集は、昭和３４年から医療安全対策に取り組んできた長い歴
　史と経験をもつ京都府保険医協会のご協力により、医療安全教材『医療安全を身
　につけるために－医療安全研修ＤＶＤ』、『事例で見る医療安全対策の心得』の
　中から毎月、医事紛争事例や安全対策の記事を抜粋してお届けいたします。

　なお、本コーナーで配信する事例については、Medical safety club事務局及び
　京都府保険医協会ともに、お問合せをお受けすることができませんので、なにと
　ぞ、ご了解くださいますよう、よろしくお願いいたします。
　
 

・医療安全対策の常識と工夫－京都府保険医協会の経験から　
　No.14　「示談屋」「事故屋」の手口
https://www.sjrm-medical.com/dispute/commonsense/1678

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■３■　　　　　　　　　　　 　判例に学ぶ
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　判例解説は、えてして医療者個人の過失が問題とされがちですが、「判例に学ぶ」
　は、判例を組織的・システム的な視点で捉えなおすことを試みています。
　つまり、判例を題材にしながら、医療現場一般、みなさまの施設でも同じような
　問題が起こる可能性はないかということを、この資料をもとにご検討いただきた
　いと、わたしたちは考えいます。院内のシステムの見直しに、あるいは、勉強会
　等でご活用いただければ幸甚です。

　　　　　　　　シリーズ：判例に学ぶ「ミトン拘束事件」

　　本判決は、当時80歳の女性入院患者が夜間せん妄状態となって、度々車いすで
　移動したり、ベッド上に起き上がるなど興奮状態が収まらなかったため、当直の
　看護師らにおいて患者の両上肢を抑制具であるミトンでベッドに拘束したこと
　（以下、「本件拘束行為」といいます。）について、本件拘束行為が転倒・転落
　による重大な危険を避けるために緊急やむを得ず行われた行為であって、診療契
　約上の義務に違反するものではなく、不法行為上違法ともいえないと判断し、医
　療機関側の責任を肯定した原審の判断を破棄して、その責任を否定した最高裁の
　判例です。

 「ミトン拘束事件」は今週より、6月15日（金）まで6週に亘ってお届けします。

・第１回　第１節 ミトン拘束事件　事件の全容
　　　　　　１.事例概要
　　　　　　２.事例の経緯
https://www.sjrm-medical.com/precedent/1680

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https://www.sjrm-medical.com/precedent

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