第353号　2012.04.06 -------------------------------------------------------

　　　　　　　　　　　　　　Medical safety club　　　　　　　
　　　　　　　　　　 　http://www.sjrm-medical.com/

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　NKSJ Risk Management, Inc.
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　つぼみをかたくとじて、春の嵐が通り過ぎるのを待っていた東京の桜は、やっと
明るい陽射しを浴びて、その花びらを競うようにひろげ始めました。４月、春爛漫。

皆さまの施設でも、希望に目を輝かせた新しい仲間を迎え、活気づいていることで
しょう。
　新しい年度を迎え、NKSJ-RMの医療安全情報Webサービスもサイトをリフレッシュ
しました。 そして、今年度は新たに全国約8万の医療機関の皆さまを会員に迎え、
「Medical safety club」として新たなスタートを切りました。
Medical safety clubでは、多くの会員の皆さまに、医療安全についてさまざまな情
報交換をしていただけるよう、記事コメント欄を設けたり、皆さまの安全対策の取
組みを投稿していただくフォームも準備しました。さらに、今年度中のオープンを
目指し、掲示板・フォーラムの準備もしています。
  皆さまからの情報提供を心よりお待ちしております。Medical safety clubは、
これからも、皆さまのお役に立てる情報発信源として、より一層身近に感じていた
だけるよう努力して参ります。
　こらからもMedical safety clubをどうぞよろしくお願いいたします。
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■今週のMedical safety clubをお届けいたします。

■お知らせ
１．「今週の医療事故ニュース」を廃止しました。
　　これまでお届けしていました１週間分の共同通信ニュースをまとめた「今週
　　の医療事故ニュース」は廃止させていただきました。

　　共同通信ニュースは、平日毎日更新していますのでＷＥＢサイトのＴＯＰペ
　　ージよりご覧下さい。http://www.sjrm-medical.com/

２．添付ファイルを廃止しました。
　　これまでメールマガジンに添付していたファイルを廃止しました。
　　コンテンツをご覧いただくには、ＷＥＢサイトにログイン後、メールマガジ
　　ン記載のＵＲＬよりリンクをお願いします。

　　なお、医事紛争事例、メルマガバックナンバーはログインなしで、どなたでも
　　ご覧いただけます。

▼今週のみどころ
・回覧用イラストニュースは日本医療機能評価機構の
　「医療事故情報収集等事業　第28回　報告書」に関する話題です。

・お役立ちホームページは、
（４）医薬品医療機器総合機構
　    医薬品・医療機器等安全性情報　No.289
（５）日本薬剤師会
　　　薬剤師のための災害対策マニュアル
（７）日本看護協会
　　　2011年看護職が関与した医療事故報道について
（９）日本輸血・細胞治療学会
　　　・洗浄・置換血小板の適応およびその調製の指針
　　　・輸血副作用対応ガイドVer.1.0
　などを★要チェック★としています。是非ご覧ください。

・医事紛争事例では、医師が選んだ医事紛争事例 No.11　
　その他・施設事故事例（1）「関節鏡の不具合（医療機器メーカーに責任がある
　場合）」をお届けします。

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■１■　　　　　　　　　　　ニュース・イベント　　　
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■共同通信■
　以前お届けしていました一週間分のニュースをまとめた「今週の医療事故ニュー
　ス」は廃止させていただきました。共同通信ニュースは、平日毎日更新していま
　すのでＷＥＢサイトのTOPページよりご覧下さい。

■回覧用イラストニュース■
  回覧用イラストニュースは、院内で共有していただきたい情報や医療安全に関する
　重要な動向等について、そのポイントをイラスト入りでまとめています。
  院内ＬＡＮや院内掲示、職場回覧などでご活用ください。

・医療事故情報収集等事業　第28回　報告書
http://www.sjrm-medical.com/news/illust/1470

→日本医療機能評価機構から、第28回報告書が公開されました。今回を含め、平成
　23年の報告義務対象機関からの報告件数は過去最高の2,483件でした。同機構では
　従来から述べている通り、報告することが定着してきていることと、これらの資
　料を病院の運営方針や職員に説明する際の有用な資料として活用されることを期
　待すると述べています。今回、「特に報告を求める事例」の上位にも含まれる「
　患者の熱傷」に関連し、再発・類似事例から「入浴介助時の熱傷」について取り
　上げました。具体的にどのような対策が立てられるか、皆様の病院でも話し合う
　きっかけにしてください。

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
http://www.sjrm-medical.com/news/illust

■イベント・セミナー情報■ 　
（１）国際予防医学リスクマネージメント連盟
　・医療安全基礎講座2012
　　　日時：6月27日(水)～29日(金)
　　　場所：東京大学伊藤国際研究学術センター・ホール（文京区）
　　　定員：400名
http://www.urmpm.org/J/MRM2012Basic/

（２）日本病院会
　・平成24年度 医療安全管理者養成講習会開催のご案内
　　　日時：第1クール　6月8日（金）～9日（土）
　　　　　　第2クール　9月7日（金）～8日（土）
　　　　　　第3クール　12月7日（金）～8日（土）
　　　場所：ヤマノホール 　山野美容専門学校内（渋谷区）
　　　対象：全国の医療機関に勤務する医師，看護師，薬剤師ほか
　　　　　　（希望があれば事務職も受講可）
　　　参加費：　会員施設  1名 100,000円　(3クール分一括前納となります）
　　　　　　　非会員施設　1名 150,000円　(　　　　　　〃　　　　　　 )

 ・平成24年度「感染制御講習会」開催のご案内 　
　　　日時：第1クール：平成24年 6月 2日（土）～ 3日（日）
　　　　 　 第2クール：平成24年11月10日（土）～11日（日）
　　　　 　 第3クール：平成25年 2月23日（土）～24日（日）
　　　場所：ニッショーホール（港区）
　　　参加費： 会員施設： １名　51,000円（各クールにつき17,000円）
　　　　 　　非会員施設： １名　90,000円（各クールにつき30,000円）
　　　定員：500名
http://www.hospital.or.jp/seminar/index.html

（３）全日本病院協会
　・平成24年度医療安全管理者養成課程講習会
　　　日程：詳細は下記ＵＲＬ参照
　　　場所：住友不動産九段ビル3・4F（千代田区）
　　　参加費：　会員80,000 円
　　　　　　　非会員100,000 円
http://www.ajha.or.jp/seminar/other/pdf/120326_1.pdf

▼このコーナーの詳しい検索ページはこちら▼
http://www.sjrm-medical.com/news/eventseminor

■読み物（安全情報、参考文献など）■
★要チェック★
（４）医薬品医療機器総合機構Pmda
　・3/30　医薬品・医療機器等安全性情報　No.289
　　　　　1.抗悪性腫瘍薬エベロリムスによるＢ型肝炎
　　　　　　ウイルスの再活性化について
　　　　　2.「PMDA メディナビ」と「マイ医薬品集作成サービス」
　　　　　　の活用について
　　　　　3.重要な副作用等に関する情報
　　　　　【1】モンテルカストナトリウム
　　　　　【2】リン酸二水素ナトリウム一水和物・無水リン酸水素
　　　　　　　二ナトリウム
　　　　　4.使用上の注意の改訂について（その２３４）
　　　　　　(1)レフルノミド他（5件）
　　　　　　(2)放射線治療器
　　　　　5.市販直後調査の対象品目一覧 （市販直後調査対象品目
　　　　　　の訂正について ）
http://www.info.pmda.go.jp/iyaku_anzen/file/PMDSI289.pdf

★要チェック★
（５）日本薬剤師会
　・4/2　薬剤師のための災害対策マニュアル
http://www.nichiyaku.or.jp/archives/?p=444

（６）医学書院　
　・4/2　 週刊医学界新聞 第2972号　
　　　　〔連載〕続　アメリカ医療の光と影　第219回
　　　　　医師が殺人罪に問われた理由
http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02972_04

★要チェック★
（７）日本看護協会
　・2011年看護職が関与した医療事故報道について
http://www.nurse.or.jp/nursing/practice/anzen/pdf/2012/201203.pdf

（８）医療安全推進者ネットワークMedsafe.Net
　・4/4　ほっと情報・ほっと商品に「事務ミスを防ぐ知恵と技術
　　　　 －不祥事の未然防止と職場活性化のために―」が掲載されました。
http://www.medsafe.net/contents/hot/180knowledge.html

★要チェック★
（９）日本輸血・細胞治療学会
　・4/2　洗浄・置換血小板の適応およびその調製の指針
http://www.jstmct.or.jp/jstmct/Guideline/Reference.aspx?ID=9
　
　・3/28　輸血副作用対応ガイドVer.1.0
http://www.jstmct.or.jp/jstmct/Guideline/Reference.aspx?ID=19

（10）日経メディカルオンライン
　・4/4　REPORT
　　　　　日経メディカル2012年4月号「行政ウォッチ」(転載）
　　　　　介護報酬が改定、医療との連携を重点評価
　　　　　ケアマネジャーと訪問看護師がキーパーソンに
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/201204/524242.html

　・4/2　海外論文ピックアップ JAMA誌より
　　　　　病院到着前にエピネフリン投与された心停止者は生存率が低い
　　　　　自発循環再開は生じやすいが…、日本の消防庁データの分析結果
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/jama/201204/524246.html
　
　・3/29　日経メディカルブログ：東謙二の「“虎”の病院経営日記」
　　　　　“あいまい”な日本人にリビング・ウィルは向くか？
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/blog/azuma/201203/524156.html

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
http://www.sjrm-medical.com/news/readings

■その他■
（11）厚生労働省　医政局
　・3/30　「ジェネリック医薬品への疑問に答えます　～ジェネリック
　　　　　　医薬品Ｑ＆Ａ～」を作成しました
http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r98520000026nso.html

　・3/29　第６回医療裁判外紛争解決（ＡＤＲ）機関連絡調整会議　議事次第
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000026u8c.html

　・3/23　第２０回チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ資料
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000025y8a.html

（12）日本医療安全調査機構
　・3/28　運営委員会議事（資料一式）（3/19）
http://www.medsafe.jp/gijiroku_proceedingsl.html

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■２■　　　　　　　　　　　医事紛争事例
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　医療事故・紛争事例集は、昭和３４年から医療安全対策に取り組んできた
　長い歴史と経験をもつ京都府保険医協会のご協力により、医療安全教材
　『医療安全を身につけるために－医療安全研修ＤＶＤ』、『事例で見る医
　療安全対策の心得』の中から毎月、医事紛争事例や安全対策の記事を抜粋
　してお届けいたします。

　なお、本コーナーで配信する事例については、NKSJ-RM Medical club 事務局
　および京都府保険医協会ともに、お問合せをお受けすることができませんので
　なにとぞ、ご了解くださいますよう、よろしくお願いいたします。
　

・ No.11　その他・施設事故事例（1）
　「関節鏡の不具合（医療機器メーカーに責任がある場合）」
https://www.sjrm-medical.com/dispute/doctor/1469

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
http://www.sjrm-medical.com/dispute

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■３■　　　　ＮＫＳＪリスクマネジメントからのお知らせ
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■採用情報
　ＮＫＳＪリスクマネジメント株式会社では、「医療安全コンサルタント」の
　採用募集を行っています。ご関心のある方は、こちらからご覧ください。
http://www.nksj-rm.co.jp/company/recruit/iryo_02.html

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□会員専用ＩＤ・パスワードをお忘れになった場合、人事異動等によるメールマガジ
ン配信先登録等の変更は、登録情報管理ご担当者様に情報の変更の依頼をしてくださ
い。
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□「Medical safety club」について
http://www.sjrm-medical.com/beginners
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ＮＫＳＪリスクマネジメント株式会社
医療リスクマネジメント事業部　Medical safety club 事務局
〒160-0023　東京都新宿区西新宿1-24-1　エステック情報ビル
http://www.sjrm-medical.com/
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