第912号　2024.10.04--------------------------------------------------------------------------------

　　　　　　　　　　　Medical safety club　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　 https://www.sjnk-rm-medical.com/

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　いつもMedical safety clubをご愛顧いただきまして誠にありがとうございます。
以下「判例に学ぶ」にてご紹介しております新規コンテンツ「事例に学ぶ教訓
（ピットフォール）」についてアンケートを募集しておりますので、ぜひとも
ご協力をよろしくお願いします。
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▼今週の目次
　1.回覧用イラストニュース
　　「日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第77回報告書3　胃管
　　の誤挿入に関連した事例」
　2.判例に学ぶ
　　事例に学ぶ教訓（ピットフォール）
　3.読み物（安全情報、参考文献など）

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■１■　　　　　　　　　　回覧用イラストニュース　　　
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・「日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第77回報告書3　胃管の誤
　挿入に関連した事例」
https://www.sjnk-rm-medical.com/news/illust/13346

→前回に引き続き第77回報告書より、以前から繰り返し発生し注意喚起がなされ
ている「胃管の誤挿入に関連した事例」の分析をご紹介します。胃管の挿入は比
較的簡便な手技ですが、挿入部位を誤れば重篤な合併症を引き起こす可能性があ
ります。本分析では、X線画像を確認していたものの誤挿入に気付けなかった事例
が多数報告されており、X線画像を確認する際のポイントを改めて教育する必要性
を感じさせる結果となりました。

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
https://www.sjnk-rm-medical.com/news/illust

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■２■　　　　　　　　　　　　 判例に学ぶ
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　今回、損害保険ジャパン株式会社における医師賠償責任保険の保険金支払業務
を通じて得られた情報および裁判例等の公開情報をもとに学習資料を作成いたし
ました。過去の事例を教訓として、院内の医療安全の推進（院内での周知、医療
安全研修会等での活用、グループディスカッションや勉強会資料など）にお役立
てください。
また、より良い資料にしていくため、初回の資料について、下記アンケートにも
ぜひご協力よろしくお願いいたします。

●事例に学ぶ教訓（ピットフォール）
　＊ピットフォール：落とし穴、思わぬ危険のこと

・No.1　腹腔鏡下胆嚢摘出術において開腹手術への移行の遅れを問われた事故　
https://www.sjnk-rm-medical.com/precedent/13350

・No.２　“代替的治療法（未確立な治療法等）の内容およびメリット・デメリット“
の説明について
https://www.sjnk-rm-medical.com/precedent/13351

・こちらからアンケートにご協力ください！（２分程度）
https://www.sjnk-rm-medical.com/webform/13345

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
https://www.sjnk-rm-medical.com/precedent

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■３■　　　　　　　　　読み物（安全情報、参考文献など）　　　
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　※注：外部サイトに接続します。セキュリティー対策などご注意ください。

・医薬品医療機器総合機構PMDA
　医薬品・医療機器等安全性情報　No.413
https://www.pmda.go.jp/files/000270783.pdf

・日本医療機能評価機構　薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
　共有すべき事例　2024年　No.9　事例1～3
https://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_2024_09.pdf

・東京都保健医療局　勤務環境かいぜんサポートナビ（ニュースレター）
　面接指導について【勤務環境かいぜんサポートナビ　第59号】
https://www.hokeniryo.metro.tokyo.lg.jp/iryo/sonota/kinmukankyoukaizen/kaizensupportnavi/index.files/newsletter59.pdf

▼このコーナーの過去の掲載情報はこちら▼
https://www.sjnk-rm-medical.com/news/readings

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□会員専用ID・パスワードをお忘れになった場合、新規にIDを作成する方法
等につきましては下記URLをご参考にお手続きを進めてください。
https://www.sjnk-rm-medical.com/sites/all/themes/nksjrm_msc/pdf/shinkitouroku.pdf
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□メールマガジンの配信停止をご希望の方は、下記FAQの「4.メール配信について」
をご参考に配信停止のお手続きをよろしくお願いいたします。
https://www.sjnk-rm-medical.com/faq
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