第539号　2016.05.20 -------------------------------------------

　　　　　　　　　　　Medical safety club　　　　　　　　　　　　
　 　
　　　　　　　　 https://www.sjnk-rm-medical.com/
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
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　先週号の「ちょっと小話」等でもリフレッシュ方法をご紹介をしましたが、視点
を変えるという方法として、意外な組み合わせ同士の食べ物にチャレンジをしてみ
るのはいかがでしょうか。アイスクリームに醤油をかけたり、ラーメンに牛乳を入
れてみたり。合わないと思う組み合わせが、実は美味しかったというのがあります
よね。最近聞いた料理で、とてもインパクトがあったのが「パクチーと桃のサラ
ダ」です。パクチーが苦手な方は、聞いただけで苦虫を噛み潰したような顔になっ
てしまいそうですが、パクチー好きには桃と組み合わせたらどんな味になるのか楽
しみの想像が広がりまよすね。まだ食べた事がない料理を食べてみたり、気になる
お店に足を運んだりするのも良い気分転換になりそうです。それでは今週号をお届
けします。
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▼今週の目次
　1.回覧用イラストニュース
　　「医療事故情報収集等事業第44回報告書2　気管切開時の電気
　　　メス使用による引火に関連した事例」
　2.ちょっと一息　きまぐれTOPICS
　　「ちょっと小話」第8回
　3.読み物（安全情報、参考文献など）
　4.イベント・セミナー
 

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■１■　　　　　　　　　　回覧用イラストニュース　　　
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・医療事故情報収集等事業第44回報告書2　気管切開時の電気メス使用による引火
　に関連した事例
https://www.sjnk-rm-medical.com/news/illust/6836

→先週に引き続き、第44回報告書より「気管切開時の電気メス使用による引火に関
　連した事例」を一部抜粋してご紹介します。気管切開術は医療従事者が日常的に
　遭遇する場面ではないため、事故を経験したことのある方は少ないかもしれませ
　ん。The Joint Commission（米国の医療機関の機能評価を行う組織）では
　Sentinel Event Alertとして「外科的処置に伴う発火事故」について注意喚起を
　行っています。酸素投与下で行う場合も多いため、準備の段階からリスクを考慮
　しておくことは大変重要なことですね。
 

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https://www.sjnk-rm-medical.com/news/illust
 

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■２■　　　　　　　　ちょっと一息　きまぐれTOPICS
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　今週は「ちょっと小話」の第8回をお届けします。
 

・第8回　異動してきた同僚が、朝起きて、仕事にくるのが苦痛になっているよう
です。解決できた事例は何かありますか？
https://www.sjnk-rm-medical.com/topics/6837
 

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https://www.sjnk-rm-medical.com/topics/3748
 

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https://www.sjnk-rm-medical.com/topics
 

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■３■　　　　　　　　読み物（安全情報、参考文献など）　　　
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※注：外部サイトに接続します。セキュリティー対策などご注意ください。
 

・厚生労働省健康局結核感染症課
　ジカウイルス感染症に関する情報提供について
http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10900000-Kenkoukyoku/0000124450.pdf
 

・日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業
　医療安全情報No.114　2016年5月「抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ」
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_114.pdf
 

・日本透析医会
　平成25年度日本透析医会透析医療事故調査報告［改訂版］
http://www.touseki-ikai.or.jp/htm/05_publish/doc/no_31-1_abstract_2.pdf
 

・医療安全推進者ネットワーク
　No.311「入院中の高齢者が義歯を装着しないまま病院食であるおにぎりを誤嚥し、
　その後死亡。担当看護師に見守りに関する過失があったとして県立病院側に責任
　を認めた地裁判決」
http://www.medsafe.net/precedent/hanketsu_0_311.html
　選択の視点【No.310、311】
http://www.medsafe.net/precedent/hanketsu_0_310_11.html
 

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■４■　　　　　　　　　　　イベント・セミナー　　　
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※注：外部サイトに接続します。セキュリティー対策などご注意ください。
 

・日米医学医療交流財団
　大学病院における医療の質向上と患者安全―JCI基準から学ぶ―
http://www.janamef.jp/seminars/20160612/
 

・日本医療法人協会
　シンポジウム「医師法21条と医療事故調を考える」（第2弾）
http://www.ajhc.or.jp/info/seminer.htm#20160604
 

・全日本病院協会
　「平成28年度　医療安全管理者養成課程講習会」
http://www.ajha.or.jp/seminar/yousei/pdf/160315_1.pdf
　平成28年度 第1回 AMAT隊員養成研修（東京会場）
http://www.ajha.or.jp/seminar/amat/pdf/160412_1.pdf

・全国老人保健施設協会
　「平成28年度介護老人保健施設 安全推進セミナー（春秋統合バージョン）
　三大介護事故からひやりハット分析・苦情対応まで～老健施設で多いリスクに
　対応するために～」
http://www.roken.or.jp/wp/wp-content/uploads/2016/04/H28anzensuisin_annai.pdf
 

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