第427号　2013.11.08 --------------------------------------------------------

　　　　　　　　　　　　　　Medical safety club　　　　　　　　　　　　　 　
　　　　　　　　　　 　http://www.sjrm-medical.com/
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
----------------------------------------------------------------------------------
　今年のプロ野球日本シリーズ、対戦カードが東北から日本シリーズ初進出のチ

ームと昨年の覇者ということもあり、かなり注目度が高かったようです。さらに試合

後も盛り上がっているのが、楽天の田中将大投手に関する話題。6戦目に160球

を投げきった翌日、最終回に登板したことについて、テレビ番組やネット上において

様々な議論がなされています。大リーグでは投手のケガ予防のため球数制限が

厳格であることやかねてより高校野球において投球数の多さにより故障する選手

が多いことが問題視されていること等が話題としてあげられ、再登板を疑問視する

意見もある中、逆にその「根性」や最終戦にエースが登場したことのドラマ性を評価

する声も多数あり、まさに賛否両論でした。エンターテイメント性が大きな要素とい

えるプロ野球の世界はさておき、医療現場での過重労働が問題視されている現在、

皆様はどのようにご覧になったでしょうか。
----------------------------------------------------------------------------------
▼今週の目次
　1.回覧用イラストニュース
　　日本医療機能評価機構「医療事故情報収集等事業 第34回報告書「血液凝固阻止
　　剤、抗血小板剤投与下（開始、継続、中止、再開等）での観血的医療行為に関連
　　した医療事故（3）」」
　2.判例に学ぶ
　　「医療・福祉分野における情報漏えい事例」第3回
　3.ちょっと一息　きまぐれTOPICS
　　「1分医療安全クイズ　－医師国家試験編－」第5回、第6回
　4.読み物（安全情報、参考文献など）
　5.イベント・セミナー

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
■１■　　　　　　　　　　回覧用イラストニュース　　　
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
・日本医療機能評価機構「医療事故情報収集等事業 第34回報告書「血液凝固阻止
　剤、抗血小板剤投与下（開始、継続、中止、再開等）での観血的医療行為に関連
　した医療事故（3）」」
https://www.sjrm-medical.com/news/illust/3883

→血液凝固阻止剤、抗血小板剤投与下での観血的医療行為に関連した医療事故

　 は事業開始から230件、この報告書の分析期間（平成25年4月～6月） でも

 　12件が報告されました。そのうち3件は死亡事故であり、患者に与える影響の大

　 きな事故が、医療事故全体と比較し高い割合で発生しています。今回はこの中

 　の「中止」や「再開」に関する医療事故から、確認不足やルールの不備などが要

　 因となった事例について、改善策もあわせて紹介いたします（事例、改善策は全

 　て一部抜粋・要約）。

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
http://www.sjrm-medical.com/news/illust

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
■２■　　　　　　　　　　　　判例に学ぶ　　　
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
　引き続き「医療・福祉分野における情報漏えい事例」をお届けします。（全6回配
　信予定）

・第3回　4.漏えい事故防止対策
https://www.sjrm-medical.com/precedent/3884

▼このシリーズのバックナンバーはこちら▼
https://www.sjrm-medical.com/precedent/3829/

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
https://www.sjrm-medical.com/precedent

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
■３■　　　　　　　　ちょっと一息　きまぐれTOPICS　　　
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
　今回は「1分医療安全クイズ－医師国家試験編－」の第5回、第6回をお届けし

　ます。

・第5回　「流行性角結膜炎の院内感染防止に有効なのはどれか？2つ選べ。」
https://www.sjrm-medical.com/topics/3885

・第6回　「【経鼻栄養チューブの模式図を重ねた正常胸部エックス線写真】
　　　　　経管経腸栄養を開始するための挿入状態として適切なのはどれか？」
https://www.sjrm-medical.com/topics/3886

▼このシリーズのバックナンバーはこちら▼
https://www.sjrm-medical.com/topics/3809

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
https://www.sjrm-medical.com/topics

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
■４■　　　　　　　　読み物（安全情報、参考文献など）　　　
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
・厚生労働省　医政局
　医療情報システムの安全管理に関するガイドライン　第4.2版」の策定について
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000026088.html

・厚生労働省　院内感染対策サーベイランス事業
　公開情報 2013年4月～6月 四半期報　院内感染対策サーベイランス 検査部門
http://www.nih-janis.jp/report/open_report/2013/2/1/ken_Open_Report_201302.pdf

・日本看護協会
　医療安全推進のための標準テキスト
http://www.nurse.or.jp/nursing/practice/anzen/index.html

・厚生労働省健康局（日本病院薬剤師会HPより）
　小児用肺炎球菌ワクチン「プレベナー13」の適正使用について
http://www.jshp.or.jp/cont/13/1105-1.html

・ICD制度協議会
　公開セミナー：迫り来る新興・再興感染症
　―その脅威にどう立ち向うか現状とその対応―（セミナー動画）
http://www.icdjc.jp/131020_movie.html
　
▼このコーナーの過去の掲載情報はこちら▼
https://www.sjrm-medical.com/news/readings

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
■５■　　　　　　　　　　　イベント・セミナー　　　
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
・日本医療機能評価機構
　認定病院フォーラム
http://jcqhc.or.jp/event/2014/01/post-51.html

・日本病院薬剤師会
　平成25年度 感染制御専門薬剤師講習会(東京会場)
https://www.jshp.jp/2013bcicps3/

・東京都看護協会
　災害時の管理者の対応と危機管理（表の3段目（1/24）をご覧ください）
http://www.tna.or.jp/dnn/Portals/0/pdfs/H25K_keikaku1.pdf
　申込方法等はこちらをご覧ください↓
http://www.tna.or.jp/dnn/tabid/253/language/ja-JP/Default.aspx

・京都府看護協会
　医療安全管理者養成講習会　フォローアップ研修【公開講座】
https://www.kyokango.or.jp/education/searchDetails.html?category_id=151

・メディカ出版
　第14回 インフェクションコントロールセミナー
　これだけは徹底したい・させたい 感染対策ポイント13
http://www.medica.co.jp/seminar/detail/103

▼このコーナーの詳しい検索ページはこちら▼
http://www.sjrm-medical.com/news/eventseminor

---------------------------------------------------------------------------------
□会員専用ＩＤ・パスワードをお忘れになった場合、人事異動等によるメールマガジ

ン配信先登録等の変更は、登録情報管理ご担当者様に情報の変更の依頼をして

ください。
---------------------------------------------------------------------------------
□会員専用ＩＤは新規証券（加入者証）発行に伴い、毎年変わります。（セーフマス

ターでのご契約の方は変更はありません）証券がお手元に届きましたら、初回認
証のお手続きをお済ませください。
---------------------------------------------------------------------------------
□「Medical safety club」について
http://www.sjrm-medical.com/beginners
---------------------------------------------------------------------------------
□「Medical safety club」のTOPページはこちらから
http://www.sjrm-medical.com/
---------------------------------------------------------------------------------
損保ジャパン日本興亜リスクマネジメント株式会社
（旧社名：NKSJリスクマネジメント株式会社）
医療リスクマネジメント事業部　Medical safety club事務局
〒160-0023　東京都新宿区西新宿1-24-1　エステック情報ビル
http://www.sjnk-rm.co.jp/
---------------------------------------------------------------------------------