第364号　2012.07.06 -----------------------------------------------------------------

　　　　　　　　　　　　　         　Medical safety club　　　　　　　
　　　　　　　　　    　 　http://www.sjrm-medical.com/

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                　NKSJ Risk Management, Inc.
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　アムステルダムの郊外にある、新しい介護の形の施設を皆様ご存知でしょうか。
「Hogewey」と名づけられたその施設では、認知症を発症している高齢者たちが暮らしてい
ます。しかし、一般的な病院のような施設ではなく、壁で仕切られたその一画には、日常生活
に必要な美容院やスーパーマーケット、カフェなどが併設され、ちょっとした町といったイメー
ジです。入居者はそれらの店に自由に出入りが出来、入居以前と近い形で生活を継続できる
ようになっているそうです。買い物をするときに、金額が分らなくなっても、同じものをたくさん
購入してしまっても、店員さんは全てHogeweyのスタッフなので、何の問題もないそうです。
　もちろん、認知症の程度や、個々人の状況もありますので、一概にこの介護の形が全ての
方にとってよい方法とは言えないでしょう。しかし、病気を発症した方の多くが感じる「自尊心
の低下」を防ぐ一つの方法になるかもしれません。
　高齢化の進む日本で、認知症の対応は重要な課題になっており、厚生労働省の検討会で
も地域との連携策が策定されたばかりです。今後ますます、様々な角度からの対応策が必
要になると予想される中、このような取り組みも、重要なのではないでしょうか。

【参考】
http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=M_L6rhMc5P8
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■今週のMedical safety clubをお届けいたします。
　

▼今週のみどころ
・回覧用イラストニュースは、日本医療機能評価機構「医療事故情報収集等事業
　第29回報告書」に関する話題です。

・イベント・セミナー、読み物のコーナーでは、
（３）国際予防医学リスクマネージメント連盟
　　　医療安全教育セミナー2012夏季
（６）医薬品医療機器総合機構Pmda
　　　医薬品・医療機器等安全性情報　No.291
（８）医療安全推進者ネットワーク
　　　分子標的薬治療に高率で随伴する皮膚障害～安易な休薬は禁物、
　　　対策に不可欠な連携の築き方とは～
（12）厚生労働省（全日本病院協会サイトより）
　　　一般名処方マスタの整備について
（14）厚生労働省　医政局
　　　計画停電が実施された場合の医療機関等の対応について
などを★要チェック★としています。是非ご覧ください。

・医事紛争事例では、医療安全対策の常識と工夫－京都府保険医協会の経験から
　No.16　似て非なるもの「医事紛争」「医療事故」「医療過誤」をお届けします。　

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■１■　　　　　　　　　　　ニュース・イベント　　　
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■回覧用イラストニュース■
　回覧用イラストニュースは、院内で共有していただきたい情報や医療安全に関
　する重要な動向等について、そのポイントをイラスト入りでまとめています。
  院内ＬＡＮや院内掲示、職場回覧などでご活用ください。

・日本医療機能評価機構「医療事故情報収集等事業　第29回報告書」
https://www.sjrm-medical.com/news/illust/1907

→先月２７日、日本医療機能評価機構医療事故防止事業部より、医療事故情報
　収集等事業第29回報告書が公表されました。年々報告件数が増加し、報告す
　ることの定着が図られていると考察する一方で、「医療機関や医療界の中に、
　医療事故情報を外部報告することについて十分な動機が成熟してこそ、件数
　だけでなく質の高い内容の報告がなされる」と考えています。今回、報告書
　の中から、個別のテーマに新たにあげられた「禁忌」薬の投与に関する事故
　をご紹介します。

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
http://www.sjrm-medical.com/news/illust
　

■イベント・セミナー情報■
（１）医療事故・紛争対応研究会
　・医療事故・紛争対応　近畿セミナー
　　　日時：9月8日（土）　9:30～16:30
　　　場所：神戸国際会議場メインホール（兵庫）
　　　参加費：事前申込（事前参加費振込）
　　　　　　　　5,000円（研究会会員 4,000円）
　　　　　　　　当日参加（事前に参加費を振込いただけない場合）
　　　　　　　　7,000円（研究会会員 6,000円）
　　　対象：医師、看護師、薬剤師、コメディカルスタッフ、事務職員、
　　　　　 　医療安全管理者等
　　　定員：500名
http://plaza.umin.ac.jp/dhsc/seminar/index.html

（２）NPOささえあい医療人権センターCOML
　・患者と医療者のコミュニケーション講座
　　基礎講座
　　　日時：7月21日（土）14:00～17:00
　　　場所：ＣＯＭＬ事務所（大阪）
　　　定員：15名
　　　参加費1,500円（会員の方は1,350円）
http://www.coml.gr.jp/katsudo-naiyo-ippan/koza.html?id-kozaCommunication

★要チェック★
（３）国際予防医学リスクマネージメント連盟
　・医療安全教育セミナー2012夏季
　　　日程：8月1日(水) ～ 3日(金)
　　　会場：東京大学伊藤国際学術研究センター・謝恩ホール（千代田区）
　　　締切：7月23日（月）
　　　対象：学会員、医療従事者、専従医療安全管理者、専任医療安全管理者、
　　　　　　 医療機器安全管理者ないし医薬品安全管理者、
　　　　　 　その他(医療機関に勤務の方)
http://www.urmpm.org/J/patientsafe2012summer/

（４）日本医療機能評価機構
　・第20回　受審病院説明会（東京）
　　　日時：8月31日 (金)　14:00～17:00
　　　場所：学士会館・210号室（千代田区）
　　　対象：病院機能評価の受審申込みを済まされている病院
　　　参加費：無料
　　　締切：8月17日（金）
http://jcqhc.or.jp/event/2012/08/20---.html

▼このコーナーの詳しい検索ページはこちら▼
http://www.sjrm-medical.com/news/eventseminor

■読み物（安全情報、参考文献など）■
（５）社団法人 日本老年医学会
　・高齢者の摂食嚥下障害に対する
　　人工的な水分・栄養補給法の導入をめぐる
　　意思決定プロセスの整備とガイドライン作成
http://www.jpn-geriat-soc.or.jp/member/kaikai/jgsH23roukenjigyoujisseki.pdf
社団法人 日本老年医学会TOPページ↓
http://www.jpn-geriat-soc.or.jp/

★要チェック★
（６）医薬品医療機器総合機構Pmda
　・6/27　医薬品・医療機器等安全性情報　No.291
　　　　  　1.子宮頸がん予防ワクチンの安全対策について
　　　　  　2.重要な副作用等に関する情報など
http://www.info.pmda.go.jp/iyaku_anzen/anzen2012.html

（７）医療安全支援センター総合支援事業
　・医療安全支援センターに寄せられる事例とその対応（平成23年度）
　　※下方参照↓
http://www.anzen-shien.jp/information/index.html

★要チェック★
（８）医療安全推進者ネットワーク
　・6/29　分子標的薬治療に高率で随伴する皮膚障害～安易な休薬は
　　　 　　  禁物、対策に不可欠な連携の築き方とは～を医療安全をとりまく
             動向・ここに注目！が掲載されました
http://www.medsafe.net/contents/recent/152bunshi.html

（９）日本薬剤師会
　・薬局のかかりつけ機能に係る実態調査報告書
http://www.nichiyaku.or.jp/archives/?p=500

（10）日経メディカルオンライン
　・7/5　日経メディカルブログ：堀越裕歩の「小児感染症科はじめて物語」
　　　　 　答えられますか？手指衛生、5つのタイミング
　　　　　 手指衛生の遵守率向上を目指す地道な奮闘
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/blog/horikoshi/201207/525736.html

　
 ・7/2　 NEWS　
　　　　 　中医協、費用対効果評価専門部会（第2回）で再び論戦
　　　　 　費用対効果の議論に有効性・安全性の視点は必要か
http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/mem/pub/hotnews/int/201207/525710.html

 　・7/2　NEWS
　　　　  　医療機関のWebサイトに厚労省が指針、規制は自由診療にとどまらず
　　　　  　「○○手術の症例数が日本有数」の表示は禁止に
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/int/201207/525719.html

　
  ・6/28　連載：最新DIピックアップ
　　　　   　【商品名変更】アロチノロール塩酸塩錠5mg「DSP」、同錠10mg「DSP」
　　　　   　アルマール：取り違い防止を目的に商品名を変更
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/series/drug/update/201206/525627.html&di=1

（11）日経ドラッグインフォメーション
　・7/4　コラム：古川裕之の「STOP！メディケーションエラー」
　　　　　コ・メディカル・スタッフって…喜劇役者のこと？
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/di/column/furukawa/201207/525751.html

　・6/27　ヒヤリハット事例に学ぶ　澤田教授の「育薬」道場
　　　　   　服薬指導のリスクマネジメント
　　　　   　「内出血が起こる」と説明され怖くなり服薬せず
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/di/hiyari/201206/525398.html

 　・6/27　コラム：熊谷信の「薬剤師的にどうでしょう」
　　　　    　「院内処方」というお薬手帳の盲点
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/di/column/kumagai/201206/525572.html

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
http://www.sjrm-medical.com/news/readings

■その他■
★要チェック★
（12）厚生労働省（全日本病院協会サイトより）
　・7/2　一般名処方マスタの整備について
http://www.ajha.or.jp/admininfo/pdf/2012/120703_8.pdf

（13）厚生労働省医薬食品局安全対策課（Pmdaサイトより）
　・6/29　「医療用医薬品へのバーコード表示の実施要項」の一部改正
　　　　　　　に関する質疑応答集（Q&A）について
http://www.info.pmda.go.jp/iryoujiko/file/20120629.pdf

　
 ・6/29　「医療用医薬品へのバーコード表示の実施要項」の一部改正について
http://www.info.pmda.go.jp/iryoujiko/file/20120629-002.pdf

★要チェック★
（14）厚生労働省　医政局
　・6/25　計画停電が実施された場合の医療機関等の対応について
http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002doat.html

（15）産科医療補償制度
　・6/27　第5回産科医療補償制度異議審査委員会　議事要旨
http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/pdf/igisinsa_05_gijiyousi.pdf

　
 ・6/22　第15回産科医療補償制度再発防止委員会　議事録
http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/pdf/Saihatsu_giji_15.pdf

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■２■　　　　　　　　　　　医事紛争事例
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　医療事故・紛争事例集は、昭和３４年から医療安全対策に取り組んできた
　長い歴史と経験をもつ京都府保険医協会のご協力により、医療安全教材
　『医療安全を身につけるために－医療安全研修ＤＶＤ』、『事例で見る医
　療安全対策の心得』の中から毎月、医事紛争事例や安全対策の記事を抜粋
　してお届けいたします。

　なお、本コーナーで配信する事例については、Medical safety club事務局
　および京都府保険医協会ともに、お問合せをお受けすることができませんので
　なにとぞ、ご了解くださいますよう、よろしくお願いいたします。
　

 

・医療安全対策の常識と工夫－京都府保険医協会の経験から　
　No.16　似て非なるもの「医事紛争」「医療事故」「医療過誤」
https://www.sjrm-medical.com/dispute/commonsense/1905

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
http://www.sjrm-medical.com/dispute

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□会員専用ＩＤ・パスワードをお忘れになった場合、人事異動等によるメールマ
ガジン配信先登録等の変更は、登録情報管理ご担当者様に情報の変更の
依頼をしてください。
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□「Medical safety club」について
http://www.sjrm-medical.com/beginners
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□「Medical safety club」のTOPページはこちらから
http://www.sjrm-medical.com/
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ＮＫＳＪリスクマネジメント株式会社
医療リスクマネジメント事業部　Medical safety club 事務局
〒160-0023　東京都新宿区西新宿1-24-1　エステック情報ビル
http://www.sjrm-medical.com/
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