第362号　2012.06.15 --------------------------------------------------------

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Medical safety club　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　 　http://www.sjrm-medical.com/

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　NKSJ Risk Management, Inc.
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　あさって17日は、父の日です。
某飲料メーカーが「父親を仮に100点満点で採点すると何点ですか」というアンケー
トを行ったところ、平均73点、最も多い回答が80～89点でした。みなさんなら、何点
をつけますか。または、お子様からは、何点をつけられるでしょうか。感謝の意を込
めて、もちろん100点満点でしょうか。
　母親と比較すると、父親とは、なかなか本音で話をする機会が少ないという人も、
多いかもしれません。日頃から感謝はしていても、気恥ずかしさで言葉にしづらかっ
たりするのでしょうか。しかし昨年の震災後、家族の絆の大切さを再確認する人が増
え、以前より家族みんなで話をするようになったということも報道されています。
　さて、みなさんは、どのように日頃の感謝を伝えますか。
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■今週のMedical safety clubをお届けいたします。

▼今週のみどころ
・回覧用イラストニュースは、日本薬剤師会の「東日本大震災時におけるお薬手帳の
　活用事例」に関する話題です。

・イベント・セミナー、読み物のコーナーでは、
（１）医療の質・安全学会
　　　第７回　医療の質・安全学会学術集会
（４）日本歯科医師会
　　　平成24年度歯科医療従事者に対する感染症予防講習会
（５）医薬品医療機器総合機構Pmda
　　　「PMDA医療安全情報No.32」
　　　　閉鎖式吸引カテーテルの取扱い時の注意について
（７）医療情報サービスMinds
　　　『腎移植後サイトメガロウイルス感染症』『腎移植後内科・
　　　小児科系合併症』『透析患者のC型ウイルス肝炎』の医療提供
　　　者向け診療ガイドラインが公開されました
（10）日経ドラッグインフォメーション
　　　ヒヤリハット事例に学ぶ　澤田教授の「育薬」道場
　　　処方箋の印字と二次元バーコードで内容が一致せず
などを★要チェック★としています。是非ご覧ください。

・医事紛争事例では、医療安全対策の常識と工夫－京都府保険医協会の経験から
　医師が選んだ医事紛争事例　No.13　外科（2）
　「一般外科医師の脳内出血の発見の遅れ」をお届けします。

・5/11より配信中の判例に学ぶ「ミトン拘束事件」は今回が最終回です。
　最終回の第６回は「第６節　最高裁判所判決文全文」です。

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■１■　　　　　　　　　　　ニュース・イベント　　　
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■回覧用イラストニュース■
　回覧用イラストニュースは、院内で共有していただきたい情報や医療安全に関
　する重要な動向等について、そのポイントをイラスト入りでまとめています。
  院内ＬＡＮや院内掲示、職場回覧などでご活用ください。

・東日本大震災時におけるお薬手帳の活用事例
https://www.sjrm-medical.com/news/illust/1835

→震災時、診療記録が津波で流されたり、停電や水没で使用できなくなった電子
　カルテに代わり、お薬手帳の活用で、治療を迅速に継続出来たという事例が日
　本薬剤師会より公表されました。日々の診療でも、重要な役割を持つお薬手帳
　ですが、震災時に通常とは異なる活用方法で、医療者だけでなく、患者さん自
　身の安心にもつながった事例もありました。このような実際に被災地で救護に
　あたった方の声をご紹介します。

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
http://www.sjrm-medical.com/news/illust
　

■イベント・セミナー情報■
★要チェック★
（１）医療の質・安全学会
　・第７回　医療の質・安全学会学術集会
　　　日時：11月23日（金）～24日(土）
　　　場所：大宮ソニックシティー（さいたま市）
http://www2.convention.co.jp/jsqsh2012/index.html

　　　
（２）日本病院会
　・平成24年度「感染制御講習会」
　　※第2クールから申し込みいただけます。
　　　日程：第2クール平成24年11月10日（土）～11日（日）
　　　　 　   第3クール平成25年 2月23日（土）～24日（日） 　
　　　場所：ニッショーホール（港区）
　　　定員：500名
　　　参加費：  会員施設１名　51,000円（各クールにつき17,000円）
　　　　 　　   非会員施設１名　90,000円（各クールにつき30,000円）
http://www.hospital.or.jp/seminar/#anzen

　・平成24年度 医療安全管理者養成講習会開催のご案内
　　※第2クールから申し込みいただけます。
　　　日程：第2クール 9月7日（金）～8日（土）
　　　　　 　第3クール12月7日（金）～8日（土）
　　　場所：ヤマノホール （渋谷区）
　　　対象：全国の医療機関に勤務する医師，看護師，薬剤師ほか
　　　参加費：  会員施設１名 100,000円　(3クール分一括前納となります)
　　　　 　   　非会員施設１名 150,000円　(　　　　　　〃　　　　　 )
      定員：300名
http://www.hospital.or.jp/seminar/#anzen

（３）日本安全学教育研究会
　・第７回　日本安全学教育研究会
　　いろいろな「安全」について考えませんか？
　　　日程：8月17日（金）～8月18日（土）
　　　場所：北海道大学（札幌市）
　　　参加費：無料
http://safetynow.jp/?page_id=972

　　　

★要チェック★
（４）日本歯科医師会
　・平成24年度歯科医療従事者に対する感染症予防講習会
　　　※茨城県、長野県、石川県、奈良県、香川県、長崎県　
　　　　 それぞれの日程、会場は下記URL参照
　　　定員：各会場100名程度
　　　参加費：無料
http://www.jda.or.jp/info/i74.html

▼このコーナーの詳しい検索ページはこちら▼
http://www.sjrm-medical.com/news/eventseminor

■読み物（安全情報、参考文献など）■
★要チェック★
（５）医薬品医療機器総合機構Pmda
　・6/13　「PMDA医療安全情報No.32」
　　　　   　閉鎖式吸引カテーテルの取扱い時の注意について
http://www.info.pmda.go.jp/anzen_pmda/file/iryo_anzen32.pdf

（６）日本医療機能評価機構
　・6/11　新たな評価項目に関する資料が掲載されました。
http://jcqhc.or.jp/news/2012/06/post-11.html

★要チェック★
（７）医療情報サービスMinds
　・6/12　『腎移植後サイトメガロウイルス感染症』『腎移植後内科・
　　　　   　小児科系合併症』『透析患者のC型ウイルス肝炎』の医療提供
　　　　   　者向け診療ガイドラインが公開されました
http://minds.jcqhc.or.jp/n/

（８）医療安全推進者ネットワークMedsafe.Net
　・6/12　自動認識と医薬品包装 -医薬品のGS１データバーの利用-
　　　　　   がほっと情報・ほっと商品に掲載されました
http://www.medsafe.net/contents/hot/183gsi.html

（９）日経メディカルオンライン
　・6/12　 学会ダイジェスト：第72回米国糖尿病学会
　　　　     HbA1cに基づく退院時血糖管理アルゴリズムは安全で有用
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/gakkai/ada2012/201206/525407.html

　・6/12 　REPORT
　　　　　    日経メディカル2012年6月号「トレンドビュー」(転載）
　　  　 　　 敗血症は4項目で拾い上げ
　　　　  　  重症化を疑ったらまず十分な輸液負荷を
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/201206/525145.html

　・6/11　 REPORT
　　　　   　 日経メディカル2012年5月号特別編集版
　　　　   　 「消化管診療のトピックス＆トレンド」転載
　　　　   　 安全・低侵襲の腹腔鏡・内視鏡合同手術
　　　　    　消化管外科手術の最新動向2012【その4】
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t173/201206/524935.html

★要チェック★
（10）日経ドラッグインフォメーション
　・6/13　 ヒヤリハット事例に学ぶ　澤田教授の「育薬」道場
　　　  　  　ヒヤリハット事例　処方箋の印字と二次元バーコードで内容が一致せず
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/di/hiyari/201206/525263.html

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
http://www.sjrm-medical.com/news/readings

■その他■
（11）厚生労働省医薬食品局安全対策課
　・6/11　かぜ薬等の添付文書等に記載する使用上の注意の一部改正（案）
　　　　   　に関する意見募集について（締切7/10まで）
http://search.e-gov.go.jp/servlet/Public?CLASSNAME=PCMMSTDETAIL&id=495120120
&Mode=0

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■２■　　　　　　　　　　　医事紛争事例
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　医療事故・紛争事例集は、昭和３４年から医療安全対策に取り組んできた
　長い歴史と経験をもつ京都府保険医協会のご協力により、医療安全教材
　『医療安全を身につけるために－医療安全研修ＤＶＤ』、『事例で見る医
　療安全対策の心得』の中から毎月、医事紛争事例や安全対策の記事を抜粋
　してお届けいたします。

　なお、本コーナーで配信する事例については、Medical safety club事務局
　および京都府保険医協会ともに、お問合せをお受けすることができませんので
　なにとぞ、ご了解くださいますよう、よろしくお願いいたします。

　

・医師が選んだ医事紛争事例　No.13　外科（2）
　「一般外科医師の脳内出血の発見の遅れ」
https://www.sjrm-medical.com/dispute/doctor/1832

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
http://www.sjrm-medical.com/dispute

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■３■　　　　　　　　　　　 　判例に学ぶ
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　判例解説は、えてして医療者個人の過失が問題とされがちですが、「判例に学ぶ」
　は、判例を組織的・システム的な視点で捉えなおすことを試みています。
　つまり、判例を題材にしながら、医療現場一般、みなさまの施設でも同じような
　問題が起こる可能性はないかということを、この資料をもとにご検討していただ
  きたいと、わたしたちは考えています。院内のシステムの見直しに、あるいは、
  勉強会等でご活用いただければ幸甚です。

　　　　　　　　シリーズ：判例に学ぶ「ミトン拘束事件」

　　本判決は、当時80歳の女性入院患者が夜間せん妄状態となって、度々車いすで
　移動したり、ベッド上に起き上がるなど興奮状態が収まらなかったため、当直の
　看護師らにおいて患者の両上肢を抑制具であるミトンでベッドに拘束したこと
　（以下、「本件拘束行為」といいます。）について、本件拘束行為が転倒・転落
　による重大な危険を避けるために緊急やむを得ず行われた行為であって、診療契
　約上の義務に違反するものではなく、不法行為上違法ともいえないと判断し、医
　療機関側の責任を肯定した原審の判断を破棄して、その責任を否定した最高裁の
　判例です。

 「ミトン拘束事件」は5月11日（金）～6月15日（金）まで
　6週に亘ってお届けしています。
　今週は最終回「第６節　最高裁判所判決文全文」をお届けします。

・第６節　最高裁判所判決文全文
https://www.sjrm-medical.com/precedent/1830

前回までのバックナンバーはこちら↓
　・第５回　第５節 本判例からの学び
 　     1. 本判決の意義　
 　     2. 前提問題として－転倒・転落事故に対する医療側の責任について　
  　    3. 身体抑制・拘束に関する考え方と許容されるための要件　
  　    4. 本判決の考え方　
  　    5. 本判決を前提とした対応と今後の課題について
https://www.sjrm-medical.com/precedent/1799

　・第４回　第４節　事例の経緯（フロー図）　
https://www.sjrm-medical.com/precedent/1769

　・第３回　第３節　最高裁判所の判断
https://www.sjrm-medical.com/precedent/1744

　・第２回　第２節　原審　名古屋高等裁判所における争点・裁判所の判断
　　　　1. 名古屋高等裁判所における事例の概要　
 　　　 2. 争点（抜粋・要約）　
  　　　3. 裁判所の判断
https://www.sjrm-medical.com/precedent/1720

　・第１回　第１節 ミトン拘束事件　事件の全容
　　　　1. 事例概要
　　　　2. 事例の経緯
https://www.sjrm-medical.com/precedent/1681

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
https://www.sjrm-medical.com/precedent

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□「Medical safety club」について
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医療リスクマネジメント事業部　Medical safety club 事務局
〒160-0023　東京都新宿区西新宿1-24-1　エステック情報ビル
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