第361号　2012.06.08 ------------------------------------------------------------

　　　　　　　　　　　　　        　Medical safety club　　　　　　　
　　　　　　　　  　  　 　http://www.sjrm-medical.com/

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　            　NKSJ Risk Management, Inc.
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　日々の業務の中、診療科によっては、癌を患っている患者さんと接する方もいらっ
しゃるかと思います。時には告知や、治療計画の相談、あるいは患者さんからの苦悩
を耳にすることもあるでしょうか。
　そんな患者さんに病気と向き合える手助けとなるような「乳がん」「前立腺がん」
を患っている方の、実際の声が聞けるサイトがあるのをご存知でしょうか。
「ＮＰＯ　健康と病いのかたり」では、実際に癌と診断され、治療に励む方々の体験
や、思いを動画で配信しています。多くの方が、率直に思いを述べていているこのサ
イトは、患者さんだけでなく、こういう状況におかれた方がどのような思いでいるの
かを知る手助けにもなるものです。まだご存知ない方がいらっしゃいましたら、ぜひ
ご覧になっていただき、患者さんにしか語れない言葉に耳を傾けてみてください。

【参考】NPO 健康と病いの語り ディペックス・ジャパン　http://www.dipex-j.org/
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■今週のMedical safety clubをお届けいたします。

▼今週のみどころ
・回覧用イラストニュースは、「お薬」販売名類似による取り違い注意！に
　関する話題です。

・イベント・セミナー、読み物のコーナーでは、
（３）ＮＫＳＪリスクマネジメント株式会社
　    ＮＫＳＪ－ＲＭレポート
　　　東日本大震災からの医療機関の復旧状況と業務継続の
　　　観点からみた地震対策のあり方
（５）医療・介護ベッド安全普及協議会
　　　・医療・介護ベッドを安全に使用するには
　　　・医療・介護ベッド安全点検チェック表
（６）経済産業省
　　　介護ベッド用手すりによる製品事故未然防止のための点検を依頼しました
（11）日本腎臓学会、日本医学放射線学会、日本循環器学会
　　　「腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン」
などを★要チェック★としています。是非ご覧ください。

・5/11より配信中の判例に学ぶ「ミトン拘束事件」の第５回をお送りします。
　第５回の今回は「第５節　本判例からの学び」です。

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■１■　　　　　　　　　　　ニュース・イベント　　　
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
■回覧用イラストニュース■
　回覧用イラストニュースは、院内で共有していただきたい情報や医療安全に関
　する重要な動向等について、そのポイントをイラスト入りでまとめています。
  院内ＬＡＮや院内掲示、職場回覧などでご活用ください。

・「お薬」販売名類似による取り違え注意！
https://www.sjrm-medical.com/news/illust/1801

 

→　「マイスリー」と「マイスタン」は名称類似による取り違え事故が発生して
　いることを受け、先月製薬企業から注意喚起が出されました。日本医療機能評
　価機構の報告書でも、度々「類似名による薬剤の取り違え事例」が報告されて
　います。今回は、以前同様に注意喚起された中の一例（「ノルバデックス」と
　「ノルバスク」）も合わせてご紹介します。また、過去に出された類似名薬品
　の注意喚起は、下段にある厚生労働省ＵＲＬよりご確認ください。

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
http://www.sjrm-medical.com/news/illust
　

■イベント・セミナー情報■
（１）日本看護協会　
　・看護管理者に必要な医療安全管理
　　　日時：7月3日（火）9：30～16：30
　　　　　 　7月4日（水）9：30～16：30
　　　場所：神戸研修センター（神戸市）
　　　テーマ：看護管理者に必要な医療安全管理を再考する
　　　　　　　　ために、医療安全の考え方、医療の質と医療安全管理の
　　　　　　　　あり方、看護部門の「リーダー」が果たす役割、施設の
　　　　　　　　課題解決にむけた取り組み等について学ぶ。
　　　締切：6月21日（木）まで
　　　※下記ＵＲＬ208番を参照
https://nerc-entry.nurse.or.jp/kensyu_ichiran.php?nendo=2012&kaisainengetsu=201207

（２）新社会システム総合研究所
　・診療記録を見直す！！
　　　日時：7月31日(火)13：00～17：00
　　　場所：ＳＳＫ　セミナールーム（港区）
　　　参加費：31,500円
　　　テーマ：１．診療記録記載の目的と法律
　　　　　　　　２．診療録にまつわる諸問題
　　　　　　　　３．様々な説明義務
　　　　　　　　４．説明内容の記録化
　　　　　　　　５．診療記録と個人情報保護
　　　　　　　　６．質疑応答
http://www.ssk21.co.jp/seminar/S_12270.html
　
　　　

▼このコーナーの詳しい検索ページはこちら▼
http://www.sjrm-medical.com/news/eventseminor

■読み物（安全情報、参考文献など）■
★要チェック★
（３）ＮＫＳＪリスクマネジメント株式会社
　・6/4　ＮＫＳＪ－ＲＭレポート
　　　　　東日本大震災からの医療機関の復旧状況と業務継続の
　　　　　観点からみた地震対策のあり方
　　　　　石田育秀（医療リスクマネジメント事業部　主席コンサルタント）
　　　　　寺田暁史（医療リスクマネジメント事業部　上席コンサルタント）
http://www.nksj-rm.co.jp/publications/pdf/r68.pdf

【再掲】
　・2011/6/8　医療機関における被災・復旧状況と課題について
http://www.nksj-rm.co.jp/publications/pdf/r57.pdf
 

　・2011/10/25　医療事故を巡る近年の動向について
http://www.nksj-rm.co.jp/publications/pdf/rE-11.pdf

（４）医薬品医療機器総合機構
　・6/5　使用上の注意の改訂指示（医薬品関連情報）
　　　　　エスシタロプラムシュウ酸塩
　　　　　アリスキレンフマル酸塩 
　　　　　メシル酸ガレノキサシン水和物
　　　　　テラプレビル
　　　　　ロピニロール塩酸塩 
　　　　　トラゾドン塩酸塩 
　　　　　アゾセミド
　　　　　ヒドララジン塩酸塩 
　　　　　ダルナビルエタノール付加物 
http://www.info.pmda.go.jp/kaitei/kaitei2012.html
 

★要チェック★
（５）医療・介護ベッド安全普及協議会
　・5/30　医療・介護ベッドを安全に使用するには
　　　　　「医療・介護ベッドに潜む危険」
　　　　　※下記ＵＲＬの右上参照↓
http://www.bed-anzen.org/index.html
　
　・医療・介護ベッド安全点検チェック表
http://www.bed-anzen.org/use/check.html?PHPSESSID=80803425544adb97c5e03b3ecc7dd476

★要チェック★
（６）経済産業省
　・6/6　介護ベッド用手すりによる製品事故未然防止のための
　　　　　 点検を依頼しました
http://www.meti.go.jp/press/2012/06/20120606003/20120606003.html

（７）日本看護協会
　・看護職のワーク・ライフ・バランス推進事業
http://www.nurse.or.jp/kakuho/pc/various/wlbindex/index.html

（８）全国自治体病院協議会
　・5/25　消費税に関する緊急調査結果
　　　　　　※下記ＵＲＬ「お知らせ」から参照↓
http://www.jmha.or.jp/

（９）日本医療安全調査機構
　・6/1　平成23年4月～平成24年3月に評価が終了した29例について
　　　　　　「評価結果報告書の概要版」が追加掲載されました。
http://www.medsafe.jp/reports.html

（10）日本顎顔面インプラント学会
　・5/31　インプラント手術関連の重篤な医療トラブルに関する
　　　　　　　緊急アンケート調査結果（速報）
http://www.jamfi.net/PDF/anq_report120531.pdf

★要チェック★
（11）日本腎臓学会、日本医学放射線学会、日本循環器学会
　・「腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン」
http://www.jsn.or.jp/guideline/pdf/CIN_2012.pdf

（12）日経ドラッグインフォメーション
　・6/5　トレンド
　　　　　マイスリーとマイスタン、名称類似による取り違えに注意
　　　　　販売する2社から注意喚起
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/di/trend/201206/525233.html

　
　・6/1　コラム：古川裕之の「STOP！メディケーションエラー」
　　　　　ご存知ですか？「公知申請」（前編）
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/di/column/furukawa/201206/525141.html

（13）日経メディカルオンライン
　・6/6　REPORT
　　　　　　日経メディカル2012年5月号特別編集版
　　　　　　「消化管診療のトピックス＆トレンド」転載
　　　　　　国内で普及始まったロボット支援手術
　　　　　　消化管外科手術の最新動向2012【その1】
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t173/201206/524932.html

　
　・6/5　日経メディカルブログ：
　　　　　今高城治の「医療と生命倫理のパンセ」
　　　　　医師に隠れて車を運転するてんかん患者への対応
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/blog/imataka/201206/525154.html

　
　・6/4　NEWS
　　　　　eGFRが低い患者では、輸液などで造影剤腎症の予防を
　　　　　腎障害患者へのヨード造影で日本初のガイドライン
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/int/201206/525234.html

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
http://www.sjrm-medical.com/news/readings

■その他■
（14）厚生労働省　医政局
　・6/4　第３回医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会議事録
　　　　　（4/27開催）
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002c8n3.html

（15）厚生労働省
　・6/3　熱中症予防の普及啓発・注意喚起について
http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000001ei44-att/2r9852000001ei5l.pdf

（16）ＮＰＯ法人　患者の権利オンブズマン
　・6/4　患者の権利オンブズマン「苦情調査」
http://www.patient-rights.or.jp/archives/928

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■２■　　　　　　　　　　　 　判例に学ぶ
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　判例解説は、えてして医療者個人の過失が問題とされがちですが、「判例に学ぶ」
　は、判例を組織的・システム的な視点で捉えなおすことを試みています。
　つまり、判例を題材にしながら、医療現場一般、みなさまの施設でも同じような
　問題が起こる可能性はないかということを、この資料をもとにご検討していただ
  きたいと、わたしたちは考えています。院内のシステムの見直しに、あるいは、
  勉強会等でご活用いただければ幸甚です。

　　　　　　　　シリーズ：判例に学ぶ「ミトン拘束事件」

　　本判決は、当時80歳の女性入院患者が夜間せん妄状態となって、度々車いすで
　移動したり、ベッド上に起き上がるなど興奮状態が収まらなかったため、当直の
　看護師らにおいて患者の両上肢を抑制具であるミトンでベッドに拘束したこと
　（以下、「本件拘束行為」といいます。）について、本件拘束行為が転倒・転落
　による重大な危険を避けるために緊急やむを得ず行われた行為であって、診療契
　約上の義務に違反するものではなく、不法行為上違法ともいえないと判断し、医
　療機関側の責任を肯定した原審の判断を破棄して、その責任を否定した最高裁の
　判例です。

 「ミトン拘束事件」は5月11日（金）～6月15日（金）まで
　6週に亘ってお届けしています。
　今週は第５回「第５節 本判例からの学び」をお届けします。

・第５節 本判例からの学び
 　　1. 本判決の意義　
 　  2. 前提問題として－転倒・転落事故 に 対する医療側の責にについて　
  　 3. 身体抑制・拘束に関する考え方と許容 されるための要件　
  　 4. 本判決の考え方　
  　 5. 本判決を前提とした対応と今後の課題について
https://www.sjrm-medical.com/precedent/1799

前回までのバックナンバーはこちら↓
　・第４回　第４節　事例の経緯（フロー図）　
https://www.sjrm-medical.com/precedent/1769
 

　・第３回　第３節　最高裁判所の判断
https://www.sjrm-medical.com/precedent/1744
 

　・第２回　第２節　原審　名古屋高等裁判所における争点・裁判所の判断
　　　　　　　1. 名古屋高等裁判所における事例の概要　
 　　　　　 　2. 争点（抜粋・要約）　
  　　　　　　3. 裁判所の判断
https://www.sjrm-medical.com/precedent/1720
 

　・第１回　第１節 ミトン拘束事件　事件の全容
　　　　　　　1.事例概要
　　　　　　　2.事例の経緯
https://www.sjrm-medical.com/precedent/1681

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
https://www.sjrm-medical.com/precedent

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