第359号　2012.05.25 --------------------------------------------------------------

　　　　　　　　　　　　　　Medical safety club　　　　　　　
　　　　　　　　　　 　http://www.sjrm-medical.com/

　　　　　　　　　　　　                                      　NKSJ Risk Management, Inc.
-----------------------------------------------------------------------------------------
　5月22日、東京の下町に「東京スカイツリー」がオープンしました。高さ634mのスカ
イツリーは自立式電波塔世界一としてギネスワールドレコーズ社より「世界一高いタワ
ー」として認定されました。みなさんの中には、すでに「展望回廊を歩いてきました」
という方もいらっしゃるでしょうか。
　オープニング初日は、あいにくの荒天で、視界も悪く、さらに強風のためエレベー
タが安全停止する場面もあり、大パノラマの満喫は難しかったようです。
打って変わって、第2日目は晴天に恵まれ、来場者は東京の空のすみずみまで楽しまれた
ことでしょう。
　ちなみに、23階にある当事務局の窓は全面ガラス張りになっており、事務所からは
東西南北のほぼ全方向が眺められます。東京スカイツリーも建設当初からだんだん伸び
てゆく様子を私たちは見守っていました。今は、堂々とそびえ立つ姿が良く見えます。
634mからの眺めが一体どのようなものか、ぜひ一度堪能してみたいと思います。
-----------------------------------------------------------------------------------------
■今週のMedical safety clubをお届けいたします。

▼今週のみどころ
・回覧用イラストニュースは全日本病院協会の「終末期の対応と理想の看取りに関す
　る実態把握及びガイドライン等のあり方の調査研究」の報告書に関する話題です。

・イベント・セミナー、読み物のコーナーでは、
（１）全国自治体病院協議会
　　　平成24年度における研修事業計画（案）
（２）日本病院会
      平成24年度 医療安全管理者養成講習会開催のご案内
（６）医療安全推進者ネットワークMedsafe.Net
　　　MRSA感染について病院の過失が認められた判決2件
（９）日経メディカルインフォメーション
　　　学会ダイジェスト：第55回日本糖尿病学会
　　　災害時・緊急時に最も重宝するインスリン製剤は超速効型、
　　　震災後の巡回診療の経験から
などを★要チェック★としています。是非ご覧ください。

・医事紛争事例では、場所別安全対策【エレベーター】
　エレベータのドアによる骨折 No.6施設事故事例をお届けします。

・5/11より配信中の判例に学ぶ「ミトン拘束事件」の第３回をお送りします。
　第３回の今回は「第３節　最高裁判所の判断」です。

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
■１■　　　　　　　　　　　ニュース・イベント　　　
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
■共同通信■
　一週間分のニュースをまとめた「今週の医療事故ニュース」は廃止させていた
　だきました。共同通信ニュースは、平日毎日更新していますのでＷＥＢサイト
　のTOPページよりご覧下さい。
　なお、5月分よりニュースの掲載方法を変更いたしました。1日分の記事を
　１ページでご覧いただけるようになりました。

■回覧用イラストニュース■
　回覧用イラストニュースは、院内で共有していただきたい情報や医療安全に関
　する重要な動向等について、そのポイントをイラスト入りでまとめています。
  院内ＬＡＮや院内掲示、職場回覧などでご活用ください。

・終末期の対応や看取りについてのガイドラインはありますか？
https://www.sjrm-medical.com/news/illust/1749

→　先月、全日本病院協会より「終末期の対応と理想の看取りに関する実態把握
　及びガイドライン等のあり方の調査研究」の報告書が公表されました。報告書
　にも掲載されているように、終末期や看取りについては「家族との話し合いを
　開始する時期の判断が難しい」や「医師によって方針が様々なので、研修会を
　開いてほしい」など、日頃から現場で課題や問題意識を抱いていることがわか
　りました。今回、報告書の中から「病院」でのアンケート結果をご紹介します。
　ガイドライン等の必要性と実際の利用状況にギャップがみられた点などが報告
　されています。皆様の病院ではいかがでしょうか。

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
http://www.sjrm-medical.com/news/illust
　

■イベント・セミナー情報■
★要チェック★
（１）全国自治体病院協議会
　・平成24年度における研修事業計画（案）
   
    　医療安全管理者養成研修会(第１回専門コース)
  　　　日程：10月4日（木）～5日（金）
　　　　対象：医療安全実務担当者等
　　　　場所：大阪「新梅田研修センター」

　　
　　医療安全管理者養成研修会(管理コース)
　　　　日程：12月3日（月）、4日（火）
　　　　対象：医療安全対策関係職員
　　　　場所：東京「全国都市会館」

　　
　　医療安全管理者養成研修会(実践コース)
　　　　日程：12月5日（水）～7日（金）
　　　　対象：医療安全実務担当者等
　　　　場所：東京「全国都市会館」

　　
　　医療安全管理者養成研修会(第２回専門コース)
　　　　日程：12月8日（土）、9日（日）
　　　　対象：医療安全実務担当者等
　　　　場所：東京「ＡＰ浜松町」
　　　　　
　　医療安全管理者養成研修会(第３回専門コース)
　　　　日程：2月21日（木）、22日（金）
　　　　対象：医療安全実務担当者等
　　　　場所：大阪「新梅田研修センター」
　　
　※年間の研修計画が掲載されています。現在募集を開始していないものも
　　ありますが、今後のご参考にしてください。
http://www.jmha.or.jp/activity/H24kensyukeikaku.pdf　
研修会・セミナー/講習会URL↓
http://www.jmha.or.jp/dsp/kensyu/kensyu.php

★要チェック★
（２）日本病院会
　・平成24年度 医療安全管理者養成講習会開催のご案内
　　　日時：平成24年度 第1クール： 6月8日（金）～9日（土）
　　　　　　　平成24年度 第2クール： 9月7日（金）～8日（土）
　　　　　　　平成24年度 第3クール：12月7日（金）～8日（土）
      場所：ヤマノホール 　山野美容専門学校内（渋谷区）
　　　対象：全国の医療機関に勤務する医師，看護師，薬剤師ほか
　　　　　　　（希望があれば事務職も受講可）
　　　参加費：会員施設：　  1名 100,000円　
　　　　 　 　　非会員施設：1名 150,000円　
      定員：300名
http://www.hospital.or.jp/seminar/

（３）地域医療振興協会
　・医療対話仲介者養成研修
　　　日時：「医療対話仲介者養成研修1」
　　　　　　　8月18日（土）9：30～16：40
　　　　　　　8月19日（日）9：30～16：40
　　　　　　「医療対話仲介者養成研修2」
　　　　　　　11月17日（土）9：30～16：40
　　　　　　　11月18日（日）9：30～16：40
　　　　　　「医療対話仲介者養成研修3」
　　　　　　　12月15日（土）9：30～16：40
　　　　　　　12月16日（日）9：30～16：40
　　　場所：海運ビル4F（千代田区）
　　　対 象：患者相談窓口担当者、苦情・クレーム対応担当者、
　　　　　　　 医療安全管理者
      定員：30名
　　　参加費：協会職員 無 料
　　　　　　　　協会会員 25,000円
　　　　　　　　 一 般 30,000円
  ※プログラム詳細は下記URLをご参照ください↓
http://www.jadecom.or.jp/file/iryou-anzen2012_guide.pdf

（４）日本医療マネジメント学会
　・第６回宮崎県支部学術集会
　　　日時：9月29日（士）10:00～16:00
　　　場所：サンホテルフェニックス（宮崎県）
　　　プログラム：「臨床腫瘍学の進歩と宮崎県におけるがん診療連携」
 　　　　　　　　 「医療安全管混と臨床倫理―現場の倫理的ジレンマ
                   をサポートする体制のあり方―　」
                　「医療安全の取り組み（各施設における対応に苦慮した事例）」等
http://jhm.umin.jp/

▼このコーナーの詳しい検索ページはこちら▼
http://www.sjrm-medical.com/news/eventseminor

■読み物（安全情報、参考文献など）■
（５）医薬品医療機器総合機構Pmda
　・5/21　「機器安全対策通知」の「「薬剤溶出型冠動脈ステント」
　　　　　に関する情報」に 「抗血小板剤及びリゾリュートインテ
　　　　　グリティコロナリーステントシステムの適正使用について」が
　　　　　掲載されました。
http://www.info.pmda.go.jp/mdevices/file/nmdevices120518.pdf

（６）医療安全推進者ネットワークMedsafe.Net
　・5/17　「医療にコーチング導入のトレンドの兆し～コーチングは
　　　　　医療安全にどう結びつくか～」が医療安全をとりまく動向・
　　　　　ここに注目！に掲載されました。
http://www.medsafe.net/
★要チェック★
　・5/16　MRSA感染について病院の過失が認められた判決2件
　　　　　(No.214、No.215)が判例評釈に掲載されました。
http://www.medsafe.net/contents/hanketsu/hanketsu.html

（７）医療安全全国共同行動
　・5/22　共同行動ウエブマガジン
　　　　　「What's on kyodokodo」No.56　
　　　　　・日本医師会会長 横倉義武様、日本看護協会会長 坂本すが様から
　　　　　　共同行動へのメッセージをいただきました
　　　　　・医療安全ワークショップが開催されました
　　　　　・「医療における安全文化に関する調査」のご案内
　　　　　・「院内改善取組み推進の支援を希望する病院」応募受付中です
　　　　　・医療安全ワークショップのご報告 　
http://kyodokodo.jp/whats_on.html
　　　　　　

（８）日経ドラッグインフォメーション
　・5/23　ヒヤリハット事例に学ぶ
　　　　　澤田教授の「育薬」道場
　　　　　服薬指導のリスクマネジメント
　　　　　同じ薬の複数規格を重複服用
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/di/hiyari/201205/525039.html

（９）日経メディカルオンライン
　・5/24　日経メディカルブログ：はりきり院長夫人の“七転び八起き”
　　　　　「私だって重症だ！ 何で後回しにする！」
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/blog/inchoufujin/201205/525027.html

　
　・5/22　NEWS　
　　　　　病院はソーシャルメディアの全面禁止も検討
　　　　　ツイッターにサッカー選手の受診を書き込み、病院職員を処分へ
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/int/201205/525045.html
★要チェック★
　・5/18　学会ダイジェスト：第55回日本糖尿病学会
　　　　　災害時・緊急時に最も重宝するインスリン製剤は超速効型、
　　　　　震災後の巡回診療の経験から
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/gakkai/jds2012/201205/524987.html

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
http://www.sjrm-medical.com/news/readings

■その他■
（10）日本医療機能評価機構　産科医療補償制度
　・5/23　第32回産科医療補償制度審査委員会　議事要旨
http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/pdf/sinsa_32_gijiyousi.pdf

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
■２■　　　　　　　　　　　医事紛争事例
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
　医療事故・紛争事例集は、昭和３４年から医療安全対策に取り組んできた
　長い歴史と経験をもつ京都府保険医協会のご協力により、医療安全教材
　『医療安全を身につけるために－医療安全研修ＤＶＤ』、『事例で見る医
　療安全対策の心得』の中から毎月、医事紛争事例や安全対策の記事を抜粋
　してお届けいたします。

　なお、本コーナーで配信する事例については、Medical safety club事務局
　および京都府保険医協会ともに、お問合せをお受けすることができませんので
　なにとぞ、ご了解くださいますよう、よろしくお願いいたします。
　

 

・場所別安全対策【エレベーター】
　エレベータのドアによる骨折 No.6施設事故事例
https://www.sjrm-medical.com/dispute/basho/1746

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
http://www.sjrm-medical.com/dispute

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
■３■　　　　　　　　　　　 　判例に学ぶ
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
　判例解説は、えてして医療者個人の過失が問題とされがちですが、「判例に学ぶ」
　は、判例を組織的・システム的な視点で捉えなおすことを試みています。
　つまり、判例を題材にしながら、医療現場一般、みなさまの施設でも同じような
　問題が起こる可能性はないかということを、この資料をもとにご検討していただ
 きたいと、わたしたちは考えています。院内のシステムの見直しに、あるいは、
 勉強会等でご活用いただければ幸甚です。

　　　　　　　　シリーズ：判例に学ぶ「ミトン拘束事件」

　　本判決は、当時80歳の女性入院患者が夜間せん妄状態となって、度々車いすで
　移動したり、ベッド上に起き上がるなど興奮状態が収まらなかったため、当直の
　看護師らにおいて患者の両上肢を抑制具であるミトンでベッドに拘束したこと
　（以下、「本件拘束行為」といいます。）について、本件拘束行為が転倒・転落
　による重大な危険を避けるために緊急やむを得ず行われた行為であって、診療契
　約上の義務に違反するものではなく、不法行為上違法ともいえないと判断し、医
　療機関側の責任を肯定した原審の判断を破棄して、その責任を否定した最高裁の
　判例です。

 「ミトン拘束事件」は5月11日（金）～6月15日（金）まで
　6週に亘ってお届けしています。
　今週は第３回「第３節　最高裁判所の判断」をお届けします。

・第３回　第３節　最高裁判所の判断
https://www.sjrm-medical.com/precedent/1744

前回までのバックナンバーはこちら↓
　・第２回　第２節　原審　名古屋高等裁判所における争点・裁判所の判断
　　　　　　　1. 名古屋高等裁判所における事例の概要　
 　　　　　 　2. 争点（抜粋・要約）　
  　　　　　　3. 裁判所の判断
https://www.sjrm-medical.com/precedent/1720
 

　・第１回　第１節 ミトン拘束事件　事件の全容
　　　　　　　1.事例概要
　　　　　　　2.事例の経緯
https://www.sjrm-medical.com/precedent/1681

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
https://www.sjrm-medical.com/precedent

---------------------------------------------------------------------------
□会員専用ＩＤ・パスワードをお忘れになった場合、人事異動等によるメール
マガジン配信先登録等の変更は、登録情報管理ご担当者様に情報の変更
の依頼をしてください。
---------------------------------------------------------------------------
□「Medical safety club」について
http://www.sjrm-medical.com/beginners
---------------------------------------------------------------------------
□「Medical safety club」のTOPページはこちらから
http://www.sjrm-medical.com/
---------------------------------------------------------------------------
ＮＫＳＪリスクマネジメント株式会社
医療リスクマネジメント事業部　Medical safety club 事務局
〒160-0023　東京都新宿区西新宿1-24-1　エステック情報ビル
http://www.sjrm-medical.com/
---------------------------------------------------------------------------