第927号　2025.02.14--------------------------------------------------------------------------------

　　　　　　　　　　　Medical safety club　　　　　　　　　　　　
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▼今週の目次
　1.回覧用イラストニュース
　　「日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第79回報告書2　
　　病棟・部署の定数配置薬に関連した事例（2）」
　2.読み物（安全情報、参考文献など）

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■１■　　　　　　　　　　回覧用イラストニュース　　　
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・「日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第79回報告書2　
　病棟・部署の定数配置薬に関連した事例（2）」
https://www.sjnk-rm-medical.com/news/illust/13548

→先週に引き続き、日本医療機能評価機構の第79回報告書より、「病棟・部署の
定数配置薬に関連した事例」のうち、ヒヤリ・ハット事例の内容をご紹介します。
本来、患者に投与する薬剤は、処方～投与までの段階で、医師・薬剤師・看護師
が関与しますが、定数配置薬は、薬剤師による監査が省かれた投与方法です。
スイス・チーズモデルのように、各段階でエラーがないか確認することで、患者
に適切な医療が提供される確率が高まりますが、薬剤師の監査が省かれることで、
医師・看護師にかかる責任が大きくなっていることを忘れてはいけません。

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
https://www.sjnk-rm-medical.com/news/illust

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■２■　　　　　　　　　読み物（安全情報、参考文献など）　　　
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　※注：外部サイトに接続します。セキュリティー対策などご注意ください。

・医薬品医療機器総合機構PMDA
　医療安全情報　No.71　2025年2月　中心静脈に留置するカテーテル使用時の
空気塞栓事例について
https://www.pmda.go.jp/files/000273480.pdf

・日本医療機能評価機構　薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
　共有すべき事例　2025年　No.1　事例1～3
https://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_2025_01.pdf

・医学書院
　医学界新聞　レジデントのための患者安全エッセンス
　［第10回］推論アプローチの違いを理解し外来研修を安全に実施する
　【連載】（2024.11.12）
https://www.igaku-shoin.co.jp/paper/archive/y2025/3570_06

▼このコーナーの過去の掲載情報はこちら▼
https://www.sjnk-rm-medical.com/news/readings

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