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2023.06.12 第857号
第857号 2023.06.09--------------------
Medical safety club
https://www.sjnk-rm-medical.c
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▼今週の目次
1.回覧用イラストニュース
「日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 第72回報告書3 シリン
ジポンプの単位の選択に関連した事例」
2.読み物（安全情報、参考文献など）
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■１■ 回覧用イラストニュース
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・「日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 第72回報告書3 シリンジ
ポンプの単位の選択に関連した事例」
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→先週に引き続き、第72回報告書より「シリンジポンプの単位の
事例」の分析内容をご紹介します。シリンジポンプには、複数の投
できるものがあります。「μg／kg／min」での投与予定を誤
で投与すると約16.7倍の過量となり、患者の生命に直結する影
す。便利な反面、複数人が介入したり、複数の単位を扱うことによ
ケースがあり、ヒューマンエラーを防止する対策が必要となります
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■２■ 読み物（安全情報、参考文献など）
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※注：外部サイトに接続します。セキュリティー対策などご注意く
・厚生労働省
医療情報システムの安全管理に関するガイドライン 第6.0版（令和5年5月）
https://www.mhlw.go.jp/stf/shi
・日本医療機能評価機構 病院機能評価事業
医療安全文化調査 活用支援 事例集vol.13
医療安全文化調査回答により安全文化の醸成を目指す ＜社会福祉法人 京都
社会事業財団 京都桂病院＞
https://www.jq-hyouka.jcqhc.or
・和歌山県看護協会
各医療機関における医療安全への取り組み 第32回 くしもと町立病院「医療
安全管理の取り組み」
https://www.wakayama-kangokyok
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