第846号　2023.03.10--------------------------------------------------------------------------------

　　　　　　　　　　　Medical safety club　　　　　　　　　　　　
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▼今週の目次
　1.回覧用イラストニュース
　　「日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第71回報告書3　中心静
　　脈ラインの開放による空気塞栓症」
　2.読み物（安全情報、参考文献など）

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■１■　　　　　　　　　　回覧用イラストニュース　　　
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・「日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第71回報告書3　中心静脈
　ラインの開放による空気塞栓症」
https://www.sjnk-rm-medical.com/news/illust/12439

→今週は第71回報告書より、再発・類似事例「中心静脈ラインの開放による空気
塞栓症」の分析をご紹介します。中心静脈カテーテルの操作に関連した事例は過
去には、第43回報告書で分析され、2回にわたって医療安全情報で注意喚起が行
われてきました。近年、閉鎖式コネクタが普及し、感染防止や保護キャップ不要
などメリットは多いですが、ルートを外す際に閉鎖式コネクタが外れてしまい、
思いがけずラインを開放してしまうリスクを忘れてはいけません。

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
https://www.sjnk-rm-medical.com/news/illust

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■２■　　　　　　　　　読み物（安全情報、参考文献など）　　　
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　※注：外部サイトに接続します。セキュリティー対策などご注意ください。

・厚生労働省
　人血小板濃厚液の使用時の安全確保措置の周知徹底について（薬生安発0228第5
号）（薬生血発0228第4号）（令和5年2月28日）
https://www.mhlw.go.jp/content/001065100.pdf

・厚生労働省　経済産業省
　新型コロナウイルス感染症により亡くなられた方及びその疑いがある方の処置、
搬送、葬儀、火葬等に関するガイドライン第3版（令和5年3月3日）
https://www.mhlw.go.jp/content/001066186.pdf
　【新旧】
https://www.mhlw.go.jp/content/001066184.pdf
　【ガイドライン別添】情報共有シート
https://www.mhlw.go.jp/content/001066187.docx
　※上記のURLをクリックすると自動的にファイルのダウンロード画面になりま
すので、一旦ファイルを保存してからご覧ください。

・日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）
　医療事故の再発防止に向けた提言（第17号）「中心静脈カテーテル挿入・抜去
に係る死亡事例の分析 ― 第2報（改訂版）」
https://fa.kyorin.co.jp/medsafe/files/teigen17.pdf

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https://www.sjnk-rm-medical.com/news/readings

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等につきましては下記URLをご参考にお手続きを進めてください。
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