第873号　2023.10.20--------------------------------------------------------------------------------

　　　　　　　　　　　Medical safety club　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　 https://www.sjnk-rm-medical.com/

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▼今週の目次
　1.回覧用イラストニュース
　　「日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第74回報告書2　インス
　　リンバイアル製剤の過量投与に関連した事例（2）」
　2.読み物（安全情報、参考文献など）

▼11月03日（金）休刊のご案内
　11月03日（金）は休刊とさせていただきます。
　11月10日（金）は、通常通り配信いたします。
　予めご了承いただきますよう、何卒よろしくお願いいたします。

　　  10月27日（金）　　第874号　配信
　　  11月03日（金）　　　　休刊
　　  11月10日（金）　　第875号　配信

ご参考：利用規約　第4条 本サービスの内容　第4項をご参照ください。
https://www.sjnk-rm-medical.com/sites/all/themes/nksjrm_msc/pdf/regulation.pdf

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■１■　　　　　　　　　　回覧用イラストニュース　　　
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・「日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第74回報告書2　インスリ
ンバイアル製剤の過量投与に関連した事例（2）」
https://www.sjnk-rm-medical.com/news/illust/12799

→前回に引き続き、日本医療機能評価機構の第74回報告書より、「インスリンバ
イアル製剤の過量投与に関連した事例」のヒヤリ・ハット事例に関する分析内容
をご紹介します。医療事故情報と同様に、部署配属期間の短い職員に多く発生し
ていますが、疑問を医師に確認したり、ダブルチェックを行ったことで間違いを
発見するケースも多く、1つ1つの業務を丁寧に、確実に行うことで、医療事故防
止に寄与することが再確認できます。

▼このコーナーのバックナンバーはこちら▼
https://www.sjnk-rm-medical.com/news/illust

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■２■　　　　　　　　　読み物（安全情報、参考文献など）　　　
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　※注：外部サイトに接続します。セキュリティー対策などご注意ください。

・日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業
　医療安全情報　No.203　2023年10月　小児の輸液の血管外漏出（第2報）
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_203.pdf

・日本医療機能評価機構　薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
　2022年 年報
https://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/year_report_2022.pdf

・京都大学医学部附属病院　医療安全管理室
　リスクマネージャー・メールマガジン　No.36　違法薬物問題
https://safety.kuhp.kyoto-u.ac.jp/wp-content/uploads/2023/10/news_riskmanager_20231013.pdf

▼このコーナーの過去の掲載情報はこちら▼
https://www.sjnk-rm-medical.com/news/readings

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□会員専用ID・パスワードをお忘れになった場合、新規にIDを作成する方法
等につきましては下記URLをご参考にお手続きを進めてください。
https://www.sjnk-rm-medical.com/sites/all/themes/nksjrm_msc/pdf/shinkitouroku.pdf
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□メールマガジンの配信停止をご希望の方は、下記FAQの「4.メール配信について」
をご参考に配信停止のお手続きをよろしくお願いいたします。
https://www.sjnk-rm-medical.com/faq
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